Из-за увеличения скорости средств передвижения, с введением механизации детских игр, появлением мотороллера и велосипеда, широкого распространения организованного и любительского спорта заметно участились травмы живота, включая ретроперитонеальные органы.

Если по L. Bohler тупые травмы живота у 164 000 леченных в стационаре пострадавших составляли 0,3%, то сейчас удельный вес их значительно возрос вследствие изменения предрасположенности к несчастным случаям. В настоящее время говорят о 2—8%, которые прежде всего относятся к спортивным и игровым травмам в детском и юношеском возрасте .

Доля несчастных случаев в играх и спорте среди леченных в стационаре пострадавших с травмами живота составляет, по приводимым данным, 30%. Несчастные случаи в спорте составляют от 6 до 10%. В зависимости от местных особенностей основной причиной являются падения в зимнем спорте или удары, толчки и броски в спортивных играх (прежде всего в футболе) (рис. 126). В играх и любительском спорте преобладает падение на руль мотороллера, велосипеда и мотоцикла.

Падение со спортивных снарядов (гимнастика, верховая езда), столкновение с препятствием (санный спорт, скоростной спуск на лыжах) редко приводят к травмам живота. Редким являются также повреждения по типу «насаживания на кол», нанесенные метательными копьями, сломанными бамбуковыми шестами для прыжков в высоту. Часто описываются, однако, повреждения данного типа там, где распространен зимний спорт. Они наносятся сломанными слаломными вехами  (рис. 127).

По механизму силового воздействия различаются тупые (закрытые) травмы и открытые (перфорирующие) повреждения. В зависимости от локализации различаются:

—    изолированные ушибы мягких тканей брюшной области, а также разрывы мышц;

—    повреждения внутренних органов полости живота (интра- и ретроперитонеалыіые);

—    повреждения нескольких внутренних органов полости живота;

—    сочетанные повреждения полости живота и конечностей; заинтересованность других полостей.

При этом последствия повреждений внутренних органов — от кровотечений до шока вследствие недостаточности объема, от местной боли при пальпации до перитонеальной симптоматики («острый живот») или общих симптомов (лейкоцитоз, повышение активности трансаминазы и диастазы, гематурия) могут проявиться сразу или только через какое-то время.

Внимание! В каждом случае тупой травмы живота — вследствие замедленного развития — существует потенциальная опасность угрожающих жизни осложнений (массивное, угрожающее жизни кровотечение, перитонит). Летальность в период до операции возрастает с каждым часом примерно на 5%, и хирург должен иметь это в виду, принимая решение о дальнейшем лечении (операция или последующее наблюдение?).

При повреждении внутренних органов полости живота вследствие тупой травмы действуют следующие компоненты:

—    рефлекторное защитное сокращение мышц живота наступает поздно (часто у детей);

—    позвоночник и тазовые кости как твердая опора повреждают прижатые к ним органы (почки, поджелудочную железу, кишечник);

—    паренхиматозные и содержащие жидкость органы брюшной полости но механическим причинам особенно подвержены травматизации.

При диагностике тупой травмы живота Saegesser рекомендует врачу, проводящему обследование, ответить на следующие три вопроса:

1.    Имеется ли шоковое состояние (недостаточность объема циркулирующей крови из-за кровопотери или рефлекторная реакция на удар в солнечное сплетение?)

2.    Имеются ли признаки «острого живота»?

3.    Какие органы могут быть повреждены?

Шоковая симптоматика — бледность, холодный пот, снижающееся кровяное давление при относительной брадикардии именно в случаях травм живота не позволяет судить о причине недостаточности объема крови: кровотечение или рефлекторное расширение висцеральных полостей. При наблюдении за динамикой состояния пострадавшего в ходе инфузионной терапии при показаниях необходим абдоминальный парацентоз. 

Внимание! Безуспешная попытка выведения из шока является показанием к пробной лапаротомии.

Клинические понятия «острый живот» разделяются на ряд симптомов, значимость которых индивидуально различна:

—    общее ухудшение состояния;

—    тошнота или рвота;

—    расстройство кровообращения;

—    неожиданно появляющаяся ограниченная с множественной локализацией или диффузная боль с различными по силе защитным сокращением мышц живота (защитная реакция мышц);

—    нарушение кишечной перистальтики (вялая перистальтика, паралич).

Существенными причинами симптоматики является перитонеальное раздражение и висцеральные рефлексы.

Вопрос о локализации часто нельзя решить по месту силового воздействия (след от удара, ссадины), виду его (удар, толчок, сдавление; ограниченное или обширное), и по клиническим симптомам ни в одном случае невозможно датъ точный ответ. Важнейшими вспомогательными средствами являются дополнительные обследования (химический состав крови, мочи) и рентгенодиагностика. Здесь еще раз следует упомянуть значение абдоминального дренирования.

Внимание! В 25—50% случаев тупых травм живота у лечащихся в стационаре пострадавших необходима операция.

При подозрении на интраабдоминальное повреждение следует иметь в виду, что, несмотря на послеоперационные осложнения, лучше сделать ненужную лапаротомию, чем предпринять ее слишком поздно.

С увеличением временного промежутка между травмой и операцией прогноз прогрессивно ухудшается. Летальность леченных в стационаре тупых травм живота составляет около 5%.

Различные комбинации при множественных повреждениях обусловливают общий показатель более 100%.

Сведения о частоте повреждений отдельных органов могут облегчить диагностику. При постановке диагноза следует в первую очередь принимать во внимание типичные травмы, но постоянно иметь также в виду резко встречающиеся: повреждения (табл. 15).

Внимание! При травме живота врач должен на месте (происшествия:

—    исключить пероральное введение жидкости и медикаментов;

—    не применять сильнодействующие обезболивающие средства (при соответствующих обстоятельствах резрешаются следующие препараты: спаздользин, анальгин);

—    стабилизировать кровоток путем внутривенного введения (например, инфукола) во время транспортировки;

—    зарегистрировать результаты первичного обследования и примененные медикаменты для основной инстанции по оказанию помощи.