Повреждения интра- и ретроперитонеальных органов живота могут быть изолированными и сочетанными. Изолированные повреждения органов типичны при ограниченном силовом воздействии — падении на велосипед или лыжную палку, в то время как сочетанные и множественные повреждения являются признаком «стремительных» травм (мотоспорт, скоростной спуск на лыжах, санный спорт, удар копытом!).

При открытых проникающих ранениях в большинстве случаев повреждаются либо несколько органов, либо органы двух полостей тела.

Внимание! Внедренные инородные тела не следует извлекать на месте происшествия, их нужно лишь укоротить для удобства транспортировки пострадавшего в больницу.

Разрывы селезенки в целом являются наиболее часто встречающимися повреждениями интраабдоминальной области, о которых следует помнить при травмах в левый нижний участок стенки грудной клетки или в верхнюю часть живота (удар копытом, падение на руль велосипеда, удар на футбольном поле).

Среди симптомов на переднем плане стоят последствия кровотечения, которые не бывают столь значительными, чтобы вызвать шок из-за недостаточности объема крови. Возможны случаи двукратного разрыва. Через несколько дней или даже недель после травмы оболочка селезенки с паренхиматозными повреждениями разрывается. Повышение количества лейкоцитов является настораживающим, но не типичным признаком. Абдоминальный парацентоз при небольшом кровотечении не дает точных данных из-за изоляции верхней области живота (поперечная ободочная кишка, сальник). В этом случае можно оставить в ране поливиниловый катетер на срок до 24 ч и через него производить многократное промывание.

Лечение только хирургическое; оно состоит в экстирпации поврежденной селезенки (рис. 129).

Повреждения печени и желчевыводящих путей являются прежде всего следствием скоростных травм, а также ограниченных ударов в среднюю и правую области верхней части живота.

По нашим данным, они не столь часты, как разрывы селезенки. По материалам других больниц, повреждения печени и желчевыводящих путей наряду с разрывами селезенки являются наиболее часто встречающимися повреждениями внутренних органов полости живота. По приводимым данным, летальность при этих повреждениях составляет 30—60%, в зависимости от локализации (край, выпуклость, отрыв связочного прикрепления органа), сопутствующих повреждений крупных сосудов (hilus v. cava) и интервала между травмой и операцией.
 
Симптомами повреждения являются шок из-за потери крови, местная боль при пальпации и боли, отдающие в правое плечо, признаки желчного перитонита.

Вопрос может стоять только о хирургическом лечении.

Повреждения желудка и кишечника встречаются на различных участках пищеварительного тракта с различной частотой. Это зависит от положения органов (незащищены или находятся в области таза, относительно подвижны или фиксированы), от их наполнения.

Наряду с разрывами возможны ушибы желудка или стенки кишечника, при этом серозная оболочка может повреждаться или оставаться сохранной. При повреждениях в данных областях после прогрессирующего некроза стенки желудка могут иметь место либо перфоративный перитонит, либо не остро протекающий перитонит, а после рубцового заращения возможна непроходимость путей:

—    разрыва стенки желудка, проявляются симптомами перфорации желудка и могут произойти при всех видах ушибов верхней области живота;

—    при повреждениях двенадцатиперстной кишки большое значение при ушибах имеет опора в виде позвоночника. Из-за ретроперитонеального положения двенадцатиперстной кишки симптомы проявляются замедленно, и при ранней лапаротомии во всех случаях следует иметь в виду данное повреждение.

Надрывы или отрывы корня брыжейки до операции установить не удается. Симптомы перитонита и кровотечения вынуждают делать операцию, при которой надрывы или отрывы корня брыжейки обнаруживаются как изолированное или сопутствующее повреждение (рис. 130).

Разрывы тонкого кишечника имеют немедленно проявляющуюся и типичную для разрыва стенки желудка симптоматику перитонита, что является неотложным показанием к операции для врача, который еще не принял окончательного решения о виде лечения.
Травматические повреждения толстого кишечника встречаются относительно редко (около 3% всех оперированных травм живота).

Интраперитонеальные разрывы при отсутствии лечения приводят к перитониту, ретроперитонеальные — флегмоне в области прямой кишки.

Определенную роль как причина интраперитонеальных повреждений играют проникающие ранения, нанесенные зимним спортивным оборудованием или полученные при падении на руль велосипеда либо стартер мотоцикла.

Для повреждений поджелудочной железы в плане этиологии характерно все, что было сказано о повреждениях двенадцатиперстной кишки.

Позвоночник при ушибах этого органа играет негативную роль, однако несмотря на это данный вид повреждений составляет всего 1—2% всех тупых травм живота.

Именно при падении на руль велосипеда следует во всех случаях иметь в виду возможность повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки.

Симптомы этих повреждений сходны с симптомами панкреатита с иррадиацией боли влево и между лопатками, ухудшением общего состояния и возможным увеличением уровня диастазы.

Прямые следствия травмы по степени тяжести делятся на:

1.    Ушибы без повреждения капсулы (травматический панкреатит) ;

2.    Ушибы с повреждением капсулы и верхних слоев паренхимы без повреждения протоков;

3.    Глубокие повреждения паренхимы с повреждением протоков (полный разрыв).

Повреждение может локализоваться в теле и хвосте поджелудочной железы или в области головки, что представляет собой более тяжелый случай.

Прогноз в значительной мере определяется степенью тяжести повреждения. Отдаленными последствиями повреждений, приведенных в пунктах 1 и 2, являются посттравматические кисты поджелудочной железы, которые также требуют хирургического вмешательства.

Повреждения почек и мочевыводящих путей могут представить значительные трудности в отношении клинической диагностики из-за ретроперитонеального расположения этих органов. Кроме того, симптомы повреждений поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки частично совпадают (иррадиация боли в области живота, в стороны и лопатку).

Во всех случаях важное значение для диагностики имеет анализ мочи. Однако отсутствие гематурии еще не исключает повреждения почек и разрывов уретры! Внутривенная пиелография является минимальной диагностической мерой после травм почек (рис. 131).

Повреждения почек (ушибы с разрывом капсулы почек или почечной лоханки и без таковых, повреждениями сосудистого ствола, разрывами уретры) (рис. 132) относятся к наиболее распространенным последствиям тупых травм живота и по частоте (27%) едва ли уступают повреждениям селезенки. Удар резко брошенным мячом, толчки и удары в спортивной борьбе (бокс, футбол, регби, защита ворот), а также падения (велоспорт, верховая езда, скоростной спуск на лыжах) постоянно упоминаются как причины повреждений почек в спорте.

Проблемы состоят, с одной стороны, в принятии решения о виде лечения (консервативном или оперативном), с другой — в определении функционального состояния другой почки в случае необходимости операции.

Примерно в 15% случаев тупых травм почек необходима операция, причем с точки зрения урологии предпочтительнее хирургическое вмешательство с сохранением, по возможности, органов, например, частичная резекция.

Повреждения уретры как следствие травмы встречается очень редко и приведены здесь лишь для полноты изложения.

Повреждения мочевого пузыря (экстра- и интраперитонеальные) наблюдаются относительно редко и являются преимущественно следствием удара или толчка в наполненный мочевой пузырь. Чаще повреждения мочевого пузыря являются сопутствующими повреждениями при переломах костей таза, прежде всего в области симфиза, после скоростных травм (мотоспорт, бобслей) и при проникающих ранениях.

Интраперитонеальные повреждения проявляются симптомами перитонита. При экспериментальных разрывах мочевого пузыря наблюдаются следующие ранние признаки:

—    сильные позывы без мочеиспускания;

—    боль за лобком;

—    болезненность при пальпации дугласова пространства при ректальном обследовании.

Поздним симптомом является флегмона в области мочевыводящих путей.

Повреждения уретры встречаются относительно редко и бывают при переломах костей таза, прежде всего разрывах симфиза, далее при падениях на области промежности и при проникающих повреждениях. Эти повреждения также требуют хирургического или активного консервативного лечения. Во всех случаях необходима консультация уролога.

Повреждение наружных половых органов в спорте встречается очень редко, поскольку в видах спорта с особой предрасположенностью к такого рода травмам (хоккей на льду, регби, бокс) используются специальные защитные приспособления. Ушибы яичек постоянно наблюдаются в футболе, гандболе в закрытом помещении (защита ворот, свободные броски и удары) и в водном поло вследствие подводного удара.

Внимание! Опасные для жизни последствия тупых травм живота можно распознать лишь при длительном наблюдении в стационаре.