Самый большой сустав тела человека отличается некоторыми анатомическими и функциональными особенностями, которые имеют также значение для очень частого возникновения в данной области спортивных повреждений и нарушений.

Коленный сустав является шарнирным суставом с возможностями ротации. При сгибании на 20° и более боковые и крестообразные связки настолько расслабляются, что мыщелки большеберцовой кости и мыщелки бедра могут заходить друг за друга. В положении разгибания коленный сустав стабильно фиксирован за счет разгибательного аппарата, фиброзной капсулы, крестообразных и боковых связок. Последняя фаза разгибания приводит к так называемой заключительной ротации большеберцовой кости кнаружи.

Неконгруэнтность суставных поверхностей между мыщелками бедра и мыщелками большеберцовой кости уменьшается благодаря менискам из волокнистого хряща. Внутренний мениск плотно сращен с медиальной боковой связкой. Вместе с передней крестообразной связкой эти три образования как «передняя внутренняя связочная система» составляют функциональное единство (рис. 146).

Латеральный мениск, напротив, не имеет такой тесной анатомической связи с наружной боковой связкой, что объясняет большую редкость его повреждений (1 : 10).

Особенности механизма повреждения коленного сустава обусловлены анатомическими и функциональными его особенностями, а также видом и тяжестью травмы. 

Здесь возможно выделить:
—    острые и хронические травмы (подвывих, микротравмы),
—    прямое и непрямое силовое воздействие.

Наиболее частой причиной повреждений коленного сустава в спорте являются падения с поворотом при фиксированной стопе и слегка согнутом суставе (рис. 147).

Такой механизм травмы типичен для футбола (рис. 148), дзюдо, борьбы и скоростного спуска на лыжах.

Действие сил в зонах, расположенных ниже границы разрыва суставной сумки и связок, гиалинового суставного хряща и волокнистого хряща менисков, при повторных микротравмах может привести к дегенеративным тканевым изменениям в виде спортивного повреждения. Подобное же действие оказывают нормальные движения в коленном суставе. При сгибании и ротации голени происходит изменение положения обоих менисков. В положении на носке может наступить разрыв фиксированных в «клещах мыщелков» менисков. При нагрузке, например, поднятии тяжестей, возможности для дегенеративного разрушения брадитрофного суставного хряща еще больше, чем в таких видах спорта, как футбол, дзюдо, борьба, гимнастика, бокс, лыжные гонки, где довольно часты подобные явления. Среди наших больных с травмой коленного сустава 80% получили повреждения при игре в футбол. При этом следует упомянуть, что в ряде случаев травмы произошли при игре в футбол ради удовольствия или разрядки. В альпийских странах и других районах, где распространен зимний спорт, повреждения и нарушения в коленном суставе связаны преимущественно со скоростным спуском на лыжах (рис. 149 и 150).

О распределении повреждений и отдельных нарушений по видам у оперированных нами больных дают представление следующие материалы (всего 919 больных за 5-летний период 1971 — 1975):

—    553 случая удаления мениска (медиального и/или латерального) ;

—    181 случай повреждения крестообразной связки; проведено хирургическое лечение;

—  14 случаев более легкого повреждения крестообразной связки без необходимости наложения первичного шва или пластической операции;

—    114 случаев повреждения боковых связок (преимущественно с сопутствующими нарушениями); проведено хирургическое лечение;

—    30 случаев перелома надколенника;

—    18 случаев привычного вывиха надколенника;

—    17 случаев перелома мыщелков большеберцовой кости.

У 59% пациентов, подвергшихся артротомии, имелась хондропатия.

Следует особо подчеркнуть значение бедренно-пателлярного сочленения для функции коленного сустава. Патологическая форма надколенника в различных вариантах создает предрасположенность к относительному снижению выносливости коленного сустава к нагрузке, и в этом случае чаще встречается хондропатия, чем в анатомически нормальных коленных суставах.

В целях профилактики неправильной нагрузки целесообразно перед началом тренировок в видах спорта с особой нагрузкой на коленные суставы (футбол, борьба, дзюдо, гребля, волейбол, баскетбол, бокс, скоростной спуск на лыжах) с помощью рентгенограмм в четырех проекциях исключить наличие особой анатомической предрасположенности. Это прежде всего (рис.
151):

—    слишком маленькая грань надколенника со стороны большеберцовой кости, особенно при ровной или выпуклой форме (типы II — III и IV по Wiberg и форма надколенника «шляпа охотника»);

—    плоский надколенник;

—    гипоплазия надколенника;

—    гипоплазия внутреннего мыщелка бедра;

—    высокое стояние надколенника.

Граница между спортивным повреждением и нарушением вследствие неправильной нагрузки в коленном суставе нечеткая.

Дегенеративные изменения в мениске изображение механизма вследствие хронической перегрузки, например, у футболистов, могут привести к разрывам мениска от подчас минимальной травмы, с другой стороны, первично нераспознанные повреждения внутри коленного сустава могут настолько нарушить его стабильность, что разовьются вторичные хондропатии.

Повреждения и микротравмы отрицательно сказываются на общем функциональном состоянии коленного сустава, поэтому в каждом случае обследование должно быть основательным и целенаправленным в соответствии с определенной схемой.

1.    Анамнез дает сведения о виде травмы, продолжительности и интенсивности спортивной нагрузки.

2.    Клиническое обследование дает представление о подвижности в суставе, возможном «звуковом оформлении» движений в суставе, наличии кровоизлияния, локализации болей при пальпации и движении, прочности связок. При этом следует прежде всего иметь в виду тесную анатомическую и биомеханическую связь всех составных частей коленного сустава, прежде всего сумочносвязочной системы. Практически не существует изолированных повреждений связок. Во всех случаях вместе с боковыми и крестообразными связками повреждаются также участки фиброзной капсулы. Во всех случаях следует исключить наличие атрофии мышц бедра, прежде всего HI. vastus m,edialis, путем сопоставления со здоровой стороной.

3.    Инструментальная диагностика в качестве наиболее важного метода включает рентгенологическое обследование в четырех проекциях (переднезадняя, боковая, аксиальная и проекция межмыщелковой ямки), с помощью которого распознаются варианты формы надколенника, патологические изменения в костях и даже в хряще. Артрография коленного сустава с введением газов и достаточного количества водорастворимого контрастного вещества, по нашему опыту, не заменяет глубокого клинического обследования. Опа не вносит существенного вклада при определении показаний к консервативному или оперативному лечению, несмотря на красивые картины исследования. В основном мы прибегаем к артрографии лишь в тех случаях, когда картина неясна, чтобы исключить повреждения заднего рога мениска, разрывы синовиальной оболочки и так называемые кисты Бекера.

Такое ограничение в применении еще в большей мере относится к артроскопии с помощью артроскопа с волоконной оптикой.

Технически она может быть использована при операции. Но видимость суставных поверхностей ограничена и не может здесь заменить оптимального представления, которое дает артротомия. Это с самого начала определяет нашу позицию в отношении пробной артротомии.

Мы оправдываем по возможности более раннее оперативное вскрытие коленного сустава опытным хирургом или ортопедом в тех случаях, когда посттравматические нарушения или нарушения вследствие длительной нагрузки свидетельствуют о внутренних повреждениях в суставе. Если вначале нет четких показаний к хирургическому лечению, мы рекомендуем провести соответствующее консервативное лечение в течение 4—6 нед.

Показания к операции при переломах костей, образующих коленный сустав, у спортсменов шире, чем в общей травматологии. Это обусловлено тем, что оперативное лечение создает, с одной стороны, лучшие возможности для точной анатомической реконструкции суставных поверхностей, в том числе при остеохондральных переломах, с другой — создает возможность более ранней нагрузки на коленный сустав, в то время как при консервативной терапии часто требуется иммобилизация в гипсовой повязке в течение 6— 10 нед. Кроме того, благодаря воле спортсмена в последующем легче проводить функциональное лечение, и это существенно влияет на решение об операции.