N. thoracicus longus (С₅—C₇)

Парез вызывает выпадение функции передней зубчатой мышцы. При поднятии верхней конечности вперед или при опоре в стенку вытянутой вперед рукой медиальный край лопатки отделяется от грудной клетки (scapula alata); нарушения чувствительности не наблюдается.

Из-за большой протяженности данного нерва парезы его нередки и описываются как «паралич при подтягивании на руках» у гимнастов. Изолированное повреждение этого нерва встречается также у альпинистов от давления рюкзака.

N. axillaris (С₅—C₆)

Наблюдается выпадение функции дельтовидной мышцы (подъем верхней конечности вперед и отведение) и малой круглой мышцы (наружная ротация в плечевом суставе).

Потеря чувствительности может определяться по проксимальной наружной стороне плеча на участке шириной в ладонь.

Наиболее частой причиной является передненижний вывих в плечевом суставе. Прогноз в плане восстановления в большинстве случаев благоприятный.

Внимание! Из-за начального болезненного ограничения движений при вывихе в плечевом суставе повреждения нервов зачастую распознаются с опозданием! Поэтому необходимо до попытки репозиции проверить сохранение чувствительности.

N. suprascapularis (С₄—С₆)

Парализуются надостная и подостная мышцы (отведение и наружная ротация плеча). Причинами повреждения являются вывих в плечевом суставе или перелом шейки лопатки.

N. musculo cut aneus (С₅—С₇)

Парализуются двуглавая мышца плеча, а при более высокой локализации повреждения — клювоплечевая и плечевая мышцы (последняя иннервируется также лучевым нервом).

Изолированное повреждение встречается редко, в большинстве случаев нерв страдает при повреждении верхнего сплетения.

Выпадение его функции вызывает прежде всего слабость при сгибании в локтевом суставе и супинации предплечья.

Определяется незначительное нарушение чувствительности по лучевой стороне предплечья. В плане дифференциальной диагностики следует отличать от отрыва длинного сухожилия двуглавой мышцы.

N. radialis (С₅—C₈)

Травматический парез лучевого нерва встречается часто. Среди повреждений периферических нервов при переломах конечностей, при переломах плечевой кости преобладают парезы лучевого нерва.

Наиболее частой этиологической формой является паралич от сдавления лучевого нерва в средней части плеча; при травматических парезах сплетения верхней конечности во многих случаях наблюдается заинтересованность лучевого нерва.

Основным симптомом является «висячая рука» вследствие выпадения функции разгибателя предплечья. Определяется нарушение чувствительности на лучевом участке кисти и тыльной стороне большого пальца различной протяженности (рис. 63).

Прогноз при парезе лучевого нерва благоприятный. Уже спустя несколько дней начинается процесс восстановления и спустя несколько недель без особого лечения наступает полное восстановление.

При частичном или полном парезе лучевого нерва после диафизарного перелома плечевой кости имеются показания к ранней операции. Оперативную ревизию в области перелома следует производить во всех случаях, когда при электромиографическом обследовании, осуществленном через 5—6 мес, не определяется признаков восстановления иннервации плечелучевой мышцы или длинного лучевого разгибателя кисти.

При возникновении паралича лучевого нерва спустя 3—4 нед после перелома следует предположить ущемление нерва рубцовой тканью или костной мозолью, что требует операции невролиза!

В плане дифференциальной диагностики паралич лучевого нерва следует различать с церебральным (центральным) параличом верхней конечности: при так называемой «центральной висячей кисти» наряду со слабостью тыльного разгибания кисти имеются также выпадения других движений и нарушение рефлексов.

При так называемом «параличе барабанщика» определяется выпадение функции разгибания большого пальца. Причиной является не повреждение нервов, а повреждение или разрыв длинного разгибателя I пальца, что требует проведения реконструктивной операции срединного нерва.

N. medianus (С₅—Th₁)

Повреждение срединного нерва встречается часто и составляет 11,6% всех травматических повреждений периферических нервов. Преобладающими причинами являются надмыщелковые переломы плечевой кости и резаные раны в области кистевого сустава.
Если срединный нерв повреждается в локтевом сгибе или на участке лежащем выше, наступает выпадение функции сгибателей кисти и длинных сгибателей пальцев (за исключением иннервируемых локтевым нервом), локтевого сгибателя кисти и локтевой половины глубокого сгибателя пальцев. Основным симптомом является своеобразное положение пальцев при попытке их сгибания, характерное для паралича срединного нерва (положение пальцев при принесении присяги) (рис. 64).

Подобного положения пальцев кисти не бывает при повреждениях срединного нерва лучевой стороны средней части предплечья. В этих случаях наблюдается только выпадение функции мышц кисти, иннервируемых срединным нервом.

Еще одним диагностическим симптомом является «бутылочный признак»: при попытке взять бутылку указательный и большой пальцы кисти неплотно обхватывают горлышко.

Если большой палец кисти занимает положение оппозиции, имеется лишь недостаточная пронация. Вследствие этого верхняя часть большого пальца кисти соприкасается с верхней частью мизинца. Характерна атрофия боковых участков мышечных бугров у основания большого пальца кисти.

Нарушения чувствительности определяются на лучевой половине кисти, по ладонной поверхности в области трех с половиной пальцев и по тыльной поверхности в области двух дистальных фаланг II, III пальцев и половины IV пальца кисти.

При синдроме карпального канала речь идет о компрессии срединного нерва в области под Ligamentum carpi transversum volare.

Это частое явление, которое имеет практическое значение: в спортивной травматологии подобные случаи наблюдаются при прыжках в воду, в гимнастике, играх с мячом. Данный синдром может также встречаться у спортсменов, которым в своем виде спорта приходится делать движения переразгибания в кистевом суставе.

Повреждение не сопровождается ранними симптомами травматических поражений со стороны запястья и вначале имеет чисто субъективный характер. Движения пальцев неловкие, отмечаются тянущие боли в верхней конечности до плеча, а также в спине.

Переразгибание в кистевом суставе невозможно. Типичной является Brachialgia paraesthetica nocturna. Объективные признаки (выпадение движений, нарушение чувствительности) могут отсутствовать в течение нескольких лет или более.

Внимание! Достоверность диагноза синдрома карпального канала можно проверить измерением скорости проведения возбуждения через дистальный ствол срединного нерва ѵ.

В плане дифференциальной диагностики необходимо отличать парезы срединного нерва от пареза нижнего сплетения верхней конечности, а также повреждения корешков на уровне C₈—Th₁. Помимо других признаков, в этих случаях также обнаруживается атрофия мышц возвышения I пальца у его основания, но они различаются по распространенности нарушений чувствительности.

Лечение: если не помогают обычные консервативные методы или имеются явления выпадения функции, показано хирургическое лечение синдрома карпального канала путем расщепления поперечной связки ладони.

N. ulnaris (С₈—Th₁)

Парез этого нерва является наиболее частым среди травматических параличей периферических нервов! В большинстве случаев он является следствием прямой травмы (резаные раны предплечья и кистевого сустава, а также переломы в локтевом суставе).

Более сложными в плане этиологии являются повреждения этого нерва при хронических травмах. Около 80% случаев повреждения локтевого нерва происходят в бороздке (Sulkus), например паралич от сжатия вследствие продолжительного упора локтевых суставов о твердую поверхность (шахматисты!). Чистый паралич от сжатия легко поддается лечению путем исключения неблагоприятного положения; прогноз при нем хороший.

Во многих случаях пареза от сжатия речь идет о вывихе локтевого нерва из бороздки. Функция поддерживающей связки (lig. epicondylo-olecranium) либо выпадает, либо оказывается ослабленной. При сгибании в локтевом суставе нерв выходит из бороздки и находится на острие надмыщелка локтевой кости.

Частые и форсированные движения в локтевом суставе (без вывиха локтевого нерва) могут привести к хронической микротравматизации нерва между костями, связками и средней головкой трехглавой мышцы. Поэтому при некоторых обстоятельствах могут возникать болезненные парестезии и парезы.

В спортивной травматологии мононевропатия локтевого нерва наблюдается у метателей копья, борцов и дзюдоистов. Так называемый запоздалый парез после разрыва локтевого нерва может появиться спустя несколько лет после перелома или вывиха в локтевом суставе. Паралич самого локтевого нерва имеет скрытое развитие. Причиной повреждений этого нерва могут быть периневральные спайки соединительных тканей.

Хроническое сдавление может привести к повреждению локтевого нерва в запястье. Известны параличи локтевого нерва у велосипедистов. При этих повреждениях чувствительная поверхностная ветвь нерва (Ramus superficialis) часто не вовлечена.

Основным симптомом является «когтистая кистъ» с атрофией червеобразных мышц, переразгибанием в проксимальных суставах и сгибанием в межфаланговых суставах пальцев, особенно IV и V пальцев кисти, а также с переразгибанием в пястно-фаланговом суставе большого пальца. Нарушение чувствительности на ладонной и тыльной поверхностях по локтевой стороне кисти ограничиваются серединой IV пальца.

В плане дифференциальной диагностики травматический парез локтевого нерва следует отличать от паралича плечевого сплетения и корешковых поражений на уровне C₈ и Тh₁.