N. femoralis (L₁—L₄)

Парезы возникают при переломах в области таза и бедра. Заинтересованы мышцы: четырехглавая и портняжная. В этом случае происходит выпадение функции разгибания в коленном суставе и оказывается невозможным подъем по лестнице! Имеет место нарушение чувствительности по передней поверхности бедра и по передне-внутренней поверхности голени (n. saphenus).

Пателлярный рефлекс отсутствует или слабо выражен.

N. cutaneus femoralis lateralis (L₂—L₃)

Этот высокочувствительный нерв, пересекающий паховую связку вблизи Spina iliaca anterior superior, может быть поврежден при механическом действии (например, сильное напряжение, маршевый переход). Выпадение его функции приводит к клиническим признакам Meralgia paraesthetica, а именно к парестезиям и тянущим болям по передне-наружной стороне бедра. Боли во всех случаях более выражены при разгибании в тазобедренном суставе и уменьшаются или исчезают в положении сгибания.
Активное лечение требуется лишь в отдельных случаях, когда длительно сохраняются сильные боли.

N. ischiadicus, n. tibialis, n. peroneus (L₄—S₃)

Повреждения седалищного нерва возможны при разнообразных травмах в зоне прохождения ствола седалищного нерва в области таза, ягодиц и бедра. В отношении этиологии, наряду с огнестрельными ранениями, переломами, вывихами и колотыми ранами, особое значение имеют растяжение и сдавление. При повреждениях седалищного нерва паралич малоберцового нерва часто ярче выражен, чем большеберцового, так что вначале повреждение седалищного нерва может первично определиться как парез малоберцового нерва. Отсутствие ахиллова рефлекса и слабость трехглавой мышцы голени являются надежным признаком заинтересованности большеберцового нерва.

Повреждения малоберцового нерва (L₄—S₂) в целом относятся к наиболее частым параличам периферических нервов. Встречается преимущественно изолированный паралич малоберцового нерва вследствие повреждения его в области головки малоберцовой кости. В этом месте из-за своей анатомической близости к кости нерв особенно легко подвержен повреждениям. Поэтому даже положение «нога на ногу» или неудобное положение на шине могут вызвать паралич от сдавления малоберцового нерва.

Спортсменам известен паралич малоберцового нерва, возникающий вследствие длительного воздействия холода во время лыжных гонок. Прогноз при таких параличах в целом благоприятный.

Внимание! Переломы головки малоберцовой кости при разрывах боковых связок часто сопровождаются параличом малоберцового нерва. В этих случаях имеются показания к оперативному лечению.

Описываются частичные повреждения от сдавления кожных веточек нерва по тыльной поверхности стопы из-за слишком узкой обуви (слишком высокие скалолазные и лыжные ботинки). Преобладающие симптомы: дизестезия и гипестезия.

Основным признаком повреждения малоберцового нерва является «конская стопа». Парез поверхностной ветви малоберцового нерва вызывает паралич малоберцовых мышц, и подъем латерального края стопы становится невозможным.

Далее возникают нарушения чувствительности и по латеральному краю голени и по тыльной поверхности стопы.

В плане дифференциальной диагностики следует разграничивать с межпозвоночными грыжами на уровне L₄—L₅. Практически наиболее существенные трудности в дифференциальной диагностике может представить передний большеберцовый синдром.

Здесь речь идет об ишемическом некрозе мышц в ложе большеберцовой кости (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель I пальца и длинный разгибатель пальцев). Вследствие перелома голени или травматической гематомы (например, после ушиба) в ложе при неповрежденной фасции может возникнуть повышение давления. Отек тканей при перенапряжении мышц (бег, футбол, прыжки в воду) также могут привести к повышению давления в ложе большеберцовой кости.

Симптомами переднего большеберцового синдрома являются интенсивные боли. Отмечается покраснение и отек окружающих тканей. Двигательная слабость тыльного разгибания стопы и пальцев может в течение нескольких часов развиться в полный парез. Одновременно вследствие ишемии страдает располагающийся в ложе большеберцовой кости и. peroneus profundus. В результате развивается неврогенный паралич тыльного разгибания стопы и всех пальцев, а также нарушается чувствительность в области межкостного промежутка (I. spatium interosseum).

Лишь в редких случаях повреждается также n. peroneus superficialis.

Внимание! При переднем большеберцовом синдроме может наблюдаться картина паралича, сходная с таковой при парезе малоберцового нерва.

Дифференциация возможна на основе:

— собранных дополнительных анамнестических сведений;

—    наличия интенсивных болей в ложе большеберцовой кости и отсутствия пульса в а. dorsalis pedis;

—    отсутствия активности на электромиограмме исследуемых участков мышц («немая электромиограмма»).

Для прогнозирования важное значение имеет раннее распознавание. Неврогенный участок пареза часто восстанавливается спонтанно. Для предотвращения рецидива ишемического некроза мышц успешным может быть лишь оперативное вмешательство

— рассечение передней фасции голени в течение первых 30—40 ч после повреждения.

N. tibialis (L₄—S₃)

Переломы большеберцовой кости и другие механические воздействия по ходу нерва могут вызвать изолированное поражение большеберцового нерва.

Основным симптомом является выпадение функции всех сгибателей стопы и пальцев. Ходьба на носках невозможна. Ахиллов рефлекс отсутствует.

Советы по лечению травматических повреждений периферических нервов.

Если предполагаются травматические повреждения периферических нервов, следует провести тщательный анализ функциональных нарушений, чтобы установить локализацию повреждения. Это обследование нужно провести перед принятием других мер, таких, как репозиция отломков, наложение гипсовой повязки;

—    выяснение этиологии возможно благодаря тщательно собранному анамнезу и обследованию предполагаемого участка повреждения;

—    полученные данные следует тщательно документировать. От качества их описания при отдаленном контрольном обследовании в значительной мере зависит определение наличия или отсутствия восстановления иннервации;

—    при открытых переломах с повреждением нервов необходимо наложение эпиневрального шва. Доказательство: поврежденные аксоны восстанавливаются со скоростью 1 мм в сутки;

—    поскольку при закрытых повреждениях оболочка нерва часто сохраняется, можно ожидать самопроизвольного восстановления нерва. Если в течение 4—6 мес регенерация не происходит и обнаруживаются значительные изменения электровозбудимости, имеются показания к нейрохирургическому вмешательству;

—    при параличах вследствие сдавления без тенденции к улучшению также рекомендуется невролиз.