Они бывают в местах начала и прикрепления некоторых мышц, а проявляются типичными болями при нагрузке и местном надавливании и служат выражением превышения индивидуальной выносливости к нагрузке.

Места начала и прикрепления мышц свободны от периоста, поэтому при подобных состояниях не может быть речи о периостозе.

Сухожильные фибрилловые волокна идут через хрящевые промежуточные зоны и впадают непосредственно в органическую основную костную субстанцию (рис.).

Хрящевая зона мест прикрепления остается изолированной: и после завершения энхонд- рального роста костей. Различная степень ее окостенения обеспечивает функционально необходимое уменьшение тяги и давления, когда при движениях конечности меняется положение мышцы в отношении места прикрепления сухожилия. Н. Schneider сравнивает зоны обызвествленного хряща с чрезвычайно эластичным амортизационным материалом. Узкие зубчатые сцепления хряща с остеонами обеспечивают выносливость к силе тяги, что было бы невозможно при прямом погружении в периост. Проведенные Н. Schneider функциональные исследования анатомических условий в местах начала и прикрепления сухожилий мышц объясняют большую частоту отрывных переломов по сравнению с разрывами сухожилий в зоне, свободной от спонгиозной ткани.

Тяга и давление наиболее значительны в местах прикрепления сухожилий, так как здесь происходит перемещение силы и пики напряжения должны компенсироваться при меняющемся направлении нагрузки.

При дегенеративных изменениях выражением нарушенного равновесия «выносливость: нагрузка» наряду с обычными некрозами и жировым перерождением являются расширение и расщепление расположенной вдоль кости обызвествленной хрящевой зоны места прикрепления. Определяемые между сухожильными фибриллами обызвествления рассматриваются не как результат вторичного обызвествления, а как отрывы сухожильных волокон вследствие микротравм или усталости материала («усталостные переломы»). Эти вырванные участки обызвествленной хрящевой зоны могут вызывать механические повреждения окружающих сухожильных волокон, что приводит к их разрывам. Процессы регенерации не отклоняются от обычных правил и прежде всего определяются пролиферацией фибробластов.

Если хрящевые составные части зон прикрепления сухожилий вследствие длительной или неправильной нагрузки повреждаются сильнее, как и при хондропатии, из субхондральных спонгиозных участков появляются экзофитные новообразования пластинчатой кости. Этим объясняется наличие в местах прикрепления сухожилий костных шпор как признака чрезмерной регенерации.

Влияние реакции мезенхимы на процесс репарации вызывает терапевтическую дилемму в отношении применения гликокортикостероидов. Несомненно, что именно в месте прикрепления сухожилий лечение инъекциями кристаллических суспензий предпизолона или дексаметазона дает эффект. В итоге происходит торможение репаративных процессов и отсутствие болей используется для 
разрешения более значительной нагрузки, хотя патоморфологические исследования свидетельствуют о необходимости применения в этих случаях разгрузки.

Это обстоятельство ограничивает показания к инъекционной терапии и свидетельствует о том, что она не является патогпомоничной. Симптоматический эффект, таким образом, пи в коем случае не может быть оправданием для длительного применения гликокортикоидов.

Наиболее частые локализации тендинозов в месте прикрепления сухожилий:

Тендопатии в месте прикрепления редко встречаются в области акроминального отростка, большого и малого бугорков плечевой кости, бугристости лучевой кости и в месте прикрепления двуглавой мышцы.

При болях в области мыщелков большеберцовой кости и в области надколенника следует также иметь в виду внутренние повреждения, прежде всего хондропатию.

Диагноз тендиноза в месте прикрепления не представляет трудностей и ставится на основании боли при нагрузке или невозможности физической нагрузки, а также на основании местной боли при надавливании. Рентгенограммы позволяют выявить дегенеративные и регенеративные изменения в субхондральной зоне мест прикрепления сухожилий. Здесь обнаруживаются облаковидные структуры, склерозироваиные участки или аппозиционный рост кости. Однако часто рентгенограммы не дают объяснения болям.

Лечение. Возможно следующее консервативное лечение.

—    разгрузка путем прекращения тренировок или изменения их характера;

—    прием противовоспалительных средств и препятствующих экссудации медикаментов;

—    гиперемизирующие медикаментозные или физиотерапевтические мероприятия.

Полуконсервативное лечение:

—    местное введение обезболивающих средств (1% ксилоцитин) и кортикостероидов. При этом особо следует указать на опасность «мезенхимального наркоза» в результате воздействия кортикостероидов. Вследствие торможения репаративных процессов достигнутое отсутствие боли не свидетельствует о выздоровлении. Кроме того, при несоблюдении правил асептики может развиться обширная инфекция.

Задачи хирургического лечения при тендопатиях в мосте прикрепления сухожилий состоят в следующем:

—    освобождение мест прикрепления от чрезмерного действия силы тяги, типичным примером чему является нанесение насечек но поверхности разгибателей (Hohmann) при эпикондилите латерального надмыщелка плечевой кости;

—    денервация путем циркулярного отсечения мест прикрепления (Wilhelm)  или мобилизация участка с помощью отсепаровки распатором с последующим сшиванием разделенных структур, являющихся функционально необходимыми.