Подкожный разрыв ахиллова сухожилия, наиболее прочного сухожилия тела человека, является наиболее частым во время занятий спортом, после отрывов апоневроза разгибателей пальцев. Открытые повреждения ахиллова сухожилия с повреждением кожных покровов в спорте встречается редко и носят случайный характер. Чаще всего этот вид повреждений встречается при несчастных случаях на производстве и в быту в результате проколов, разрывов или разрезов (нож, коса, бутылочные осколки, острый металлический край).

Подкожный разрыв ахиллова сухожилия, напротив, является типичным спортивным повреждением, хотя около ¹/₃ случаев этого вида повреждений имеет место в повседневной жизни, в танцах, при ходьбе по неровной местности (возможность оступиться) или при быстром изменении темпа ходьбы.

В большой общей статистической подборке Riede среди 2274 случаев разрыва ахиллова сухожилия 72% приходится на несчастные случаи в спорте. Несмотря на региональные различия разрывы ахиллова сухожилия в большинстве случаев имеют место при скоростном спуске на лыжах, затем в футболе и легкой атлетике.    

Мы можем подтвердить такое распределение частоты, за исключением скоростного спуска на лыжах, который в равнинной местности едва ли может обогатить опыт в плане спортивных повреждений. Кроме того, приводятся данные о большей частоте разрывов ахиллова сухожилия в волейболе, баскетболе и фехтовании, чем в теннисе (40 случаев за 10-летний период).

Ниже приведены основные виды спорта, для которых характерны повреждения ахиллова сухожилия и указаны типичные механизмы травмы:

• сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опоре на твердую поверхность в положении подошвенного сгибания стопы (начало движения в беге, соскок);
• при подготовке к старту на лыжах максимально напряженное ахиллово сухожилие при фиксированной пятке разрывается вследствие перерастяжения при рывке вперед. Описаны разрывы ахиллова сухожилия при опробовании в спортивном магазине креплений в предстартовом положении (рис. 190);

• максимально напряженная при соскоке мышца при приземлении пассивно переразгибается, когда стопа в положении подошвенного сгибания некоординированно резко сгибается в дорсальной плоскости;
• пассивное перерастяжение напряженного сухожилия при ударе или толчке.

В этой связи следует напомнить о растяжимости сухожилий примерно на 10% длины, что является результатом спирального расположения коллагеновых волокон, а также собственной способности коллагена к растяжению. Это обеспечивает компенсаторные возможности при резких механических нагрузках.

В эксперименте на животных было обнаружено, что тренировка вызывает следующие морфологические изменения в ахилловом сухожилии:

• гипертрофию сухожилия;
• увеличение прочности;
• незначительное снижение растяжимости.

Взаимозависимость структуры и функции подтверждается также установленным Riede явлением снижения сети капилляров после 6-дневной иммобилизации и увеличения числа капилляров после длительной нагрузки при беге.

Прочность на разрыв, нормального ахиллова сухожилия по Stucke составляет при статической нагрузке 400 кГс. С помощью современной аппаратуры недавно была установлена максимальная статическая нагрузка на ахиллово сухожилие 680 кГс. Максимальная прочность на разрыв для импульсных динамических нагрузок, которые в большей мере характерны для спорта, составила 930 кГс. Далее было установлено, что способность к переносимости нагрузки ахиллова сухожилия находится в прямой зависимости от поперечника сухожилия и уменьшается с возрастом. Для некоторых элементов вольных упражнений (арабеска) определена динамическая нагрузка 535 кГс, которая при некоординированном приземлении на одну ногу может возрасти вдвое.

Таким образом, в ряде случаев разрыва ахиллова сухожилия причина заключается в превышении нормальной устойчивости к разрыву. Это доказано также некоторыми гистологическими исследованиями при разрывах без дегенерации. Значительно чаще встречаются разрывы ахиллова сухожилия в случае имевшихся ранее нарушений или в возрасте старше 25 лет, когда хронические перегрузки или недостаточность кровоснабжения, а также сочетание того и другого могут привести к наличию дегенеративных изменений в сухожилии. Здесь отмечается уменьшение степени переносимости нагрузки. Это обстоятельство, несомненно, объясняет множество случаев разрыва ахиллова сухожилия при относительно незначительной, но чрезмерной для уже измененного сухожилия нагрузки.

Среди наших больных с разрывами ахиллова сухожилия приблизительно у половины повреждение произошло при попытке в полную силу продемонстрировать свои прежние достижения во время любительских спортивных занятий или во время организуемого предприятием спортивного праздника.

При гистологическом обследовании разорванных сухожилий в этих случаях, еще до того, как могут появиться значительные морфологические изменения после травмы, имеются четко выраженные участки дегенерации, которые значительно снижают механическую нагружаемость ахиллова сухожилия.

В первую очередь эти процессы можно объяснить ухудшением артериального кровоснабжения, что было обнаружено в возрасте 20 лет в исследованиях с помощью введения ²⁴Na, проведенных Hastad. С этим положением совпадает связь относительно плохого артериального кровоснабжения и наиболее частой локализации повреждений именно в дистальной области ахиллова сухожилия (2 — 6 см проксимальнее пяточного бугра).

Процессы экссудации и пролиферации на участке скольжения сухожилия (паратенон), которые имеют место при таком последствии перегрузки, как ахиллодиния, могут нарушать кровоснабжение именно по вентральной стороне паратенона.

Внимание! Паратенонит (синоним перитендинит) ахиллова сухожилия следует рассматривать как стадию, предшествующую разрыву ахиллова сухожилия, и считать предостерегающим признаком.

Проявляющиеся после перегрузки и неправильной нагрузки боли в области скольжения и месте прикрепления ахиллова сухожилия были названы ахиллодинией. За понижающими функцию болями при пальпации и нагрузке могут скрываться тендопатия в месте прикрепления в области бугра пяточной кости (Haglund) и паратенонит.

Диагноз отдельных случаев заболевания можно поставить на основании клинических признаков: локальная боль при пальпации, отек мягких тканей и возможная крепитация, которые являются выражением паратенонита (перитендинита) (рис. 191), и подтвердить с помощью рентгенограммы.

Здесь определяются экзостозы Хаглунда, обызвествления в месте прикрепления ахиллова сухожилия, а также уплотнения тени мягких тканей в треугольнике Кагера (рис. 192).

Лечение зависит от причины и вида основного заболевания. Замена перегрузки, установленной в большинстве случаев в качестве причины, на абсолютную разгрузку является неадекватной для спортсменов и может вызвать нежелательные последствия (например, нарушение капиллярного кровоснабжения).

Поэтому здесь возможно применить лишь методы относительной разгрузки. Они могут быть следующими:

• изменение тренировочной нагрузки в плане интенсивности и внешних предопределяющих условий (избегать использования слишком твердого или слишком мягкого покрытия для тренировок) ;
• увеличение высоты каблука до 2,5 см;
• недопущение сдавливания обувью.

Методы консервативного лечения, вызывающие гиперемию:

• держать область ахиллова сухожилия в тепле с помощью ватно-кожаной подушки, в которую вделаны эластичные опоры для лодыжки;
• внутривенное введение гилазы;
• местные инъекции 1% ксилоцитина и 10 мг кристаллической взвеси преднизолона в области паратенона. 

Внимание!  Внутрисухожильные инъекции преднизолона не применять ни при каких обстоятельствах.

Хирургические меры зависят от вида последствий перегрузки и от успеха (или неудачи) консервативного лечения:

• при тендопатии в месте прикрепления: денервация;
• при экзостозе Хаглунда, сопровождавшемся бурситом: сбивание экзостоза и экстирпация сумки;
• при обызвествлении места прикрепления сухожилия: удаление патологического участка;
• при паратеноните: перевязывание через фасцию перфорирующих вен по Eiselt  (продольная щель или окно в паратеноне).    

При этом патофизиологический механизм операции по Eiselt еще не выяснен, хотя о повышении давления в области соединения вен .могут говорить обнаруженные гистологическим путем флебофиброзы, с другой стороны, паратенон значительно утолщен, что может объяснить изменения в венах. Вероятно, в основе успеха обоих методов лежит эффект денервации.

Параллельно с паратенонитом ахиллова сухожилия отмечаются дегенеративные изменения в сухожильной ткани, которые затем являются предопределяющей причиной подкожных разрывов ахиллова сухожилия.

При этом одновременные двусторонние разрывы являются редкостью и преобладают разрывы слева (приблизительно 4:3).

Сухожилие может быть полностью разорвано (полный разрыв) или могут еще оставаться отдельные пучки волокон (неполный разрыв). Интрамуральные разрывы (рис. 193) различной протяженности могут также быть на двух уровнях.

Внимание! Оставшиеся волокнистые тяжи (неполный разрыв ахиллова сухожилия) не способствуют полноценному образованию рубца. И в этом случае необходима операция.

Наиболее часто разрывы ахиллова сухожилия происходят на участке, расположенном на 2—6 см проксимальнее места прикрепления его к пяточному бугру.

Кроме того, возможны разрывы в сухожильно-мышечном переходе и отрывные переломы бугра пяточной кости (в форме утиного клюва).

Клинический диагноз ставится на основании типичного анамнеза: ощущение болезненного удара в пятке и невозможность продолжать спортивные занятия или нормально ходить. При этом сам пострадавший или окружающие его слышат четкий звук разрыва.

Клинические признаки следующие:

• хорошо пальпируемое углубление при дорсальном сгибании стопы сразу же после несчастного случая, пока гематома и отек не стирают этот признак (рис. 194, 195);

• сильная боль при пальпации в области разрыва;
• отрицательный тест Томпсона, причем подошвенное сгибание стопы, имеющее место при неповрежденном ахилловом сухожилии, при напряжении икроножной мышцы в случае разрыва отсутствует.                  

Внимание!

1. Активное подошвенное сгибание стопы в положении лежа не является признаком целости ахиллова сухожилия. Это не требующее много сил движение может быть выполнено другими мышцами, которые развивают, однако, лишь 13% силы сгибания, а на ахиллово сухожилие приходится 87% .

2. Активное вставание из положения на пальцах одной ноги является самым надежным признаком функционально нормального ахиллова сухожилия. Если подъем таким образом собственного тела невозможен, при соответствующих признаках разрыва ахиллова сухожилия следует серьезно рассмотреть вопрос о показаниях к операции.

На рентгенограмме нечетко определяются границы так называемого треугольника Качера в области ахиллова сухожилия.

Рентгенологическое исследование позволяет, кроме того, исключить наличие сопутствующих повреждений.

Внимание! Диагноз неполного или полного подкожного разрыва ахиллова сухожилия в плане дальнейшего функционального состояния является абсолютным показанием к операции.

Это общепринятая точка зрения в отношении оптимального метода лечения, которую не могут изменить отдельные сообщения о функционально хороших результатах консервативного лечения. Применение здесь иммобилизации в течение 8—12 нед не подлежит дискуссии, не говоря уже о преимущественно хороших или очень хороших результатах хирургического лечения. Даже получение олимпийских медалей после разрыва ахиллова сухожилия не является редким случаем. Повышение спортивной работоспособности после операции по поводу разрыва ахиллова сухожилия наблюдается в 50% случаев.

Оптимальным для операции считается как можно более ранний срок, пока нет отека в разволокненной области разрыва или дегенеративных изменени. Разрывы ахиллова сухожилия следует оперировать незамедлительно, в течение первых суток.

В качестве хирургического метода весьма оправдала себя адаптация концов разрыва сухожилия и переплетение этой области с помощью проксимально мобилизованного подошвенного сухожилия по Streli. Для переплетения могут быть использованы также другие сухожильные аутотрансплантаты, например, длинное ладонное сухожилие (palmaris longus) (рис. 196).

Они позволяют экономно использовать не рассасывающийся шовный материал, применение которого может вызвать образование лигатурных свищей. Это исключается также при применении проволочного шва.    

В качестве метода операции в поздние сроки при запущенных леченных консервативно разрывах ахиллова сухожилия мы рекомендуем проводить пластическое перемещение трансплантата из проксимального отдела сухожилия по М. Lange (рис. 197).

Следует перечислить еще некоторые особенности нашего метода хирургического лечения разрывов ахиллова сухожилия:

• обволакивание области разрыва с помощью используемого для переплетения подошвенного сухожилия;
• дренирование паратеиона по методу Redon в течение 2 дней
• применение заранее заготовленной гипсовой лонгеты для иммобилизации конечности в положении сгибания в коленном суставе на 90°, субмаксимального подошвенного сгибания стопы до завершения процесса заживления раны на срок около 7 — 14 дней (рис. 198);

• наложение гипсовой повязки на голень в положении легкого подошвенного сгибания на срок 4 нед, что дает общий срок иммобилизации в голеностопном суставе в течение 6 нед;
• в течение этого периода активная гимнастика всех не иммобилизированных участков тела и изометрические упражнения для четырехглавой мышцы.

Оптимальный результат даже после высокопрофессионального хирургического лечения можно получить лишь при целенаправленной реабилитации.