В третью группу входят приемы прижимающие. В этой группе, как и в предыдущей, массажист определяет, какой частью руки он должен массировать в зависимости от топографо-анатомических и физиологических особенностей массируемой области тела. При этом необходимо руководствоваться, во-первых, тем, на какую величину поверхности и как глубоко нужно подействовать, и, во-вторых, тем, какого качества желательно получить эффект.

Среди прижимающих приемов различают давление и поколачивание. При первом рука массажиста не отслаивается от массируемой поверхности, при втором она отходит от этой поверхности на определенное расстояние (10—15 см). Второй прием может вызывать значительное раздражение кожи, так как здесь уже наносится удар. При неумелом выполнении прием может травмировать массируемые ткани (синяки).

Описываемым приемам свойственно сильное действие на мышечную и нервную системы, а также и на полостные органы. Поколачивания значительно усиливают мышечный тонус и вызывают иногда появление идиомускулярного валика. Даже при средней силе они уже дают интенсивное расширение кровеносных сосудов.

Приемы давления преимущественно действуют на нервную систему. Здесь всюду должен особенно приниматься во внимание закон соотношения раздражения и возбуждения. Если нерв находится в состоянии истощения, то сильнейшее раздражение не сможет возбудить его. Сообразуясь с этим указанием, массажист должен соразмерять силу воздействия.

Применяя повторные сдавливания, он должен помнить, что одиночные сдавливания могут возбуждать нервы, повторные — угнетать. Продолжительность воздействия также играет важную роль. Продолжительное, хотя бы и слабое, давление так же, в конце концов, угнетает нерв, как быстрое и сильное. Продолжительность одиночного сдавления, чтобы оно вызывало возбуждение, должна быть менее полусекунды; при этом быстрота и внезапность имеют большое значение. Силу сдавливания определить несколько труднее. Между прочим, она зависит от глубины, до которой нужно произвести давление: чем глубже мы желаем произвести давление, тем сильнее должно оно быть. В этом отношении руководятся силой нарастающего сопротивления. Естественно, что при встретившемся большом сопротивлении, препятствующем дальнейшему проникновению массирующей руки, нарастание давления должно прекратиться. Во всяком случае давление, оставляющее после себя синяки, совершенно непригодно для массажа.

Сила давления (интенсивность), необходимая для возникновения возбуждения или угнетения глубоко лежащих частей, определяется эмпирически. Сила давления, необходимая для того или другого действия на поверхностно лежащие части, например надглазничный нерв, определяется по следующим признакам: сейчас же после сдавливания наблюдается побледнение кожи, которое сменяется скоропреходящей краснотой. Если последняя держится более 8—10 секунд, то это указывает, что давление произведено с большей силой, чем необходимо для воздействия на нерв. Длительные явления дермографизма (появление и задержка красноты кожи после раздражения) указывают на то, что имеет место повышение раздражительности нервной системы и для ее возбуждения необходимо самое минимальное раздражение. Однако нужно помнить, что при истерии может и не появляться покраснения, даже при очень сильном воздействии. Вообще при истерии часто приходится иметь дело с различными ненормальностями, и только опыт может научить справляться с ними. Всякое увеличение продолжительности и силы приема, которое превышает средние размеры, должно быть отнесено к угнетающим нервы.

При судорожных явлениях, если невозможно непосредственное сдавление двигательного нерва, лучше всего, охватив насколько возможно всю толщу мышцы одной или двумя руками, сильно сдавливать ее.

Придавливание и сдавливание, сотрясение и вибрация совершенно своеобразно действуют на ткани. Они имеют между собой много общего, но все же между ними есть и значительное различие. В то время как сотрясение, благодаря крупным колебаниям, действует на прикрепления органа и его крупные части, вибрация действует на мельчайшие частицы органа, скорее всего на клетки и их соединения. Сотрясения по своему действию приближаются к приемам второй группы, отличаясь от них меньшим растягиванием связок и большим усилением прилива крови.

Поколачивания по своему действию приближаются к сотрясениям; разница между теми и другими заключается в том, что поколачивания наносятся с разгона и потому сильнее и глубже стимулируют ткани. Производя сильное сжатие массируемых тканей, эти приемы скорее и полнее других приемов той же группы способны сжимать артерии и вызывать кратковременную острую местную анемию. Имея это в виду, равно как и то, что удар сам по себе может нанести травму, массажист должен следить за тем, чтобы не задерживать на массируемой ткани ударяющей руки, а моментально отдергивать ее. При такой предосторожности немедленно наступающая гиперемия в значительной степени нейтрализует вышеуказанные неблагоприятные последствия удара.

Ни одни приемы так быстро не нагревают ткани, как энергичные, следующие быстро один за другим, повторные удары. Трофическое действие этих приемов на костеобразовательные процессы уже давно с успехом используется: так, производят поколачивание у концов костей при длительно не срастающихся переломах (Заблудовский и др.).

Ввиду вызываемого этими приемами значительного прилива артериальной крови они применяются как заключительные манипуляции, чтобы создать в массируемой области наиболее благоприятные условия питания.

Ни одни приемы не действуют так возбуждающе и оживляюще, как эти, на ткани организма. Вот почему они имеют такое широкое применение для поднятия деятельности сердца.

Все эти приемы ввиду их специального действия вполне заслуживают рекомендации, тем более что техника их вполне разработана. Остается еще решить один важный вопрос, связанный с методикой их 'применения,—определить направление нанесения последовательных ударов. Необходимо ли держаться, подобно тому как при первой группе массажных приемов, направления отводящих сосудов, или же следовать обратному? К сожалению, на этот вопрос обращали и обращают слишком мало внимания, хотя он весьма важен.

Разбирая сущность явлений, происходящих в тканях при сдавливаниях и в особенности при поколачиваниях, мы находим существенные указания в этом отношении. Когда наносится удар по конечности, в сосудах происходят следующие явления: кровь и лимфа отбрасываются в стороны, причем отбрасываемая волна претерпевает различные изменения в зависимости от направления тока лимфы и крови. Весьма легко кровь отталкивается в артериях по направлению тока, например, на конечности—от проксимальной области к дистальной. Волна же, отброшенная против тока крови, растягивает соответствующую часть артерии, встречаясь с притекающей кровью. Если стенка артерии хрупка, то может произойти повреждение ее с последующим кровоизлиянием, что иногда мы и наблюдаем у стариков. В венах конечностей при сжатии их кровь не может отхлынуть по направлению к дистальному концу конечности, так как этому препятствуют венозные клапаны. Здесь возможно движение только в направлении тока венозной крови, т. е. от концов пальцев к туловищу. Таким образом, в обоих случаях и для артерий и для вен необходимо, чтобы вышележащие участки были опорожненными, а это возможно в том случае, если удары и давление производятся в направлении от проксимальной к дистальной области, т. е. в направлении, обратном принятому для поглаживания.

Изучающим массаж следует обращать самое серьезное внимание на точное выполнение этого правила применения приемов третьей трупы.

Что касается нервных стволов, то необходимо держаться естественного направления распространения возбуждения: для двигательных — от центра к периферии, для чувствительных — наоборот. Если нервные стволы содержат и те и другие нервы, то приходится действовать в обоих направлениях.

Изложив общие указания о воспроизведении приемов всей этой группы, перейдем к подробному описанию отдельных приемов.

Приемы давления мы можем производить, либо- просто придавливая массируемую поверхность к подлежащим тканям, либо сдавливая предварительно захваченные ткани; в первом случае будет придавливание, во втором — сдавливание. Придавливать можно большим пальцем, причем остальные пальцы могут быть пригнутыми к ладони или выпрямленными; можно придавливать указательным пальцем при согнутых остальных пальцах или же, наконец, вилообразно расставленными указательным и средним пальцами, причем для усиления давления применяют еще нажимание другой рукой на тыл массирующей руки. Можно еще придавливать возвышением большого пальца или же ладонной стороной всей кисти.

Все эти приемы носят название пунктирования, когда они повторяются на одном и том же месте. Придавливать можно и перемещая массирующую руку согласно указанным соображениям в направлении к дистальному концу верхней или нижней конечности. Если придавливания очень быстро следуют одно за другим, то получается прием, носящий название сотрясения.

Придавливание с перемещением может производиться с различными интервалами и различной скоростью (о силе мы уже говорили). Чем сильнее придавливания, чем быстрее следует они друг за другом и чем интервалы короче, тем интенсивнее действие этих приемов. Средней должно считать скорость 150— 170 импульсов в минуту при интервалах в 1 — 2 см.

Придавливая всей кистью, равно как и сдавливая захваченную ткань, массажист должен строго следить за тем, чтобы не сгибать ногтевых фаланг и не производить манипуляций концами этих фаланг; нужно, напротив, возможно сильнее разгибать пальцы и массировать «подушечками» их. Без выполнения этого требования получается как бы вонзание пальцев в массируемую поверхность, что сильно раздражает ткани: последние напрягаются и препятствуют массированию. 

Если мы, захватив ткань, потом производим давление, то получается сдавливание. Сдавливание с перемещением дает так называемое перемежающееся сдавливание (Заблудовский), проведение которого подчиняется тем же правилам, что и перемежающееся придавливание или пунктирование. К перемежающемуся сдавливанию должны быть отнесены приемы раскачивания живота (тонкого кишечника), причем кисть ладонной поверхностью накладывается на низ живота и плавно погружается то возвышениями большого пальца и мизинца, то остальными пальцами. При этом вся кисть качается подобно лодке на волнах (рис. 4).

Приемы сотрясения могут быть вертикальными или горизонтальными, применяются на одном и том же месте или с перемещением.

Эти приемы делятся на простые и обхватывающие. Первые можно производить посредством повторных нажиманий пальцем, чаще всего большим (рис. 5)

или же кулаком (выступами суставов между средней и основной фалангами). Можно, также сотрясать концами расставленных пальцев (рис. 6)

или же всей кистью, ладонной стороной (следует опять-таки обращать внимание на то, чтобы концы пальцев не вонзались в кожу). Обхватывающие сотрясения, например, сотрясение гортани (рис. 7)

производятся двумя пальцами, всей рукой или, наконец, обеими руками; таким способом делают, например, сотрясение почек (рис. 8) и головы.

При сотрясениях движение происходит, главным образом, в локтевом суставе массирующей руки, а кистевой сустав должен быть фиксирован.

Как уже говорилось, усиливая частоту колебаний, мы постепенно переходим к вибрации, в которой частота колебаний доходит до 2000 и больше в минуту. Вибрацию можно производить при помощи рук или посредством особого аппарата. При манипуляции руками вибрация производится концом указательного пальца или ладонной стороной его концевой фаланги (палец кладется на массируемое место, как на клавишу), или ногтевой частью (при этом палец прижимается к массируемому месту большим пальцем и вибрирует) (рис. 9).

Несомненно, первый прием эластичнее и мягче, второй же более жесткий, и после его выполнения может оставаться небольшая болезненность или неприятное ощущение.

Производить вибрирование можно на одном месте или с перемещением по массируемой поверхности. При вибрации суставы руки массажиста совершенно фиксированы и происходит дрожание напряженных мышц. Чтобы проверить, правильно ли делается вибрация, рекомендуется проделать следующий опыт: в стакане с водой, который держит вибрирующая рука, на поверхности воды должны появляться при нормальной вибрации правильно расходящиеся от центра волны; если вода расплескивается, то вибрация неправильна. Выполнение мануальной вибрации очень трудно и утомительно для массирующего, тем более, что нужно выполнять ее в течение нескольких минут. Вот почему в этой области массажа можно приветствовать замену мануальной вибрации аппаратной. Нужно здесь же предупредить, что вообще приемы массажа, проводимые посредством аппаратов, совершенно недопустимы для замены мануальных приемов. В вибрационных приемах такая замена не только уместна, но даже рациональна.

В большой группе поколачиваний имеют значение размах и форма массирующей кисти. Так как сила действия сжимания при ударе быстро нарастает, — обескровливание тканей здесь весьма велико: в значительной степени сжимаются сами артерии. Ясно, что после нанесения эластического удара массирующая рука должна быть тотчас же отдернута от массируемой поверхности.

Нельзя согласиться с Заблудовским в том, что удары нужно наносить только отвесно к поверхности кожи. Косые удары должны применяться со специальной целью содействовать увеличению подвижности подкожной клетчатки, например, при большом отложении жира. Подобные косые удары мы имеем в приеме стегания (рис. 10).

При доколачивании кисть совершенно свободно качается в лучезапястном суставе; основной размах происходит в локтевом суставе. Дистальный конец предплечья должен подниматься не выше 6—8 см над массируемой поверхностью, а кисть то сильнее, то слабее отбрасываться вверх в соответствии с силой удара. Фиксирование лучезапястного сустава при проведении этого приема, как рекомендуют некоторые авторы, приводит к задержанному удару, получается неуклюжее толкание. Техника поколачивания должна быть так высоко развита, чтобы кисть, даже сжатая в кулак, могла производить раздражение очень бережно. Вообще нужно не забывать того правила, что движение тем эластичнее, чем больше суставов в нем участвует.

Частота наносимых ударов равняется 180—240 в минуту. Чем ближе ложится один удар возле другого, тем энергичнее действие. Чем быстрее наносятся удары, тем менее энергичными они должны быть.

Поколачивание можно производить локтевой стороной сжатой в кулак кисти. Она складывается так, чтобы при ударе возможно более пружинила: согнутый мизинец должен ногтевой фалангой касаться своего основания, причем в сочленении основной фаланги с пястной костью остается почти выпрямленным; чуть меньше согнут указательный палец, но он несколько согнут в сочленении его с пястной костью; еще меньше согнут безымянный палец и менее всего средний, но в сочленениях с пястными костями они согнуты больше других; эти пальцы должны касаться почти середины ладони. При ударе соприкасается с массируемой областью только локтевая сторона мизинца, но не вся локтевая сторона кулака (рис. 11).

Поколачивать можно также ладонной стороной кулака. Последний притом не должен быть напряженным,, при ударе соприкасаются с массируемым органом возвышения большого пальца и мизинца, а также тыл средних фаланг всех пальцев. Такое поколачивание чаще всего применяется для сотрясения позвоночника и может заменять буксацию.

Поколачивания производят и раскрытой кистью, ее ладонной стороной. При этом мизинец и большой палец несколько подворачиваются, чдобы при ударе могло происходить сжатие воздуха, смягчающее удар,— так называемое похлопывание (рис. 12).

Можно поколачивать локтевым краем мизинца, причем вся кисть выпрямлена и пальцы расставлены; мизинец при ударе пружинит. Это так называемое рубление; оно чаще всего делается попеременно то одной, то другой рукой (рис. 13), причем один удар наносится на расстоянии 2—3 см от другого.

Все эти приемы производят сотрясение не только непосредственно подлежащих, но и более или менее глубоко лежащих тканей и органов; в то же время сотрясение действует рефлекторно.

Подобно обхватывающим сдавливаниям можно делать и доколачивания с обхватыванием конечностей — обхватывающее похлопывание. При этом одновременно с ударом рука захватывает массируемую область. Подобный прием должен выполняться легко.

Поколачивать можно также концами согнутых пальцев; это самое легкое поколачивание, если пальцы падают на массируемую поверхность один за другим, иногда называют «пальцевым душем». Употребляется оно при массаже кожи, в особенности кожи лица.

Поколачивание можно делать тылом пальцев, причем в момент удара они выпрямляются (рис. 14). Такой удар дает сильное раздражение и усиленное рефлекторное воздействие на организм.

Во всех ударных приемах одна рука или попеременно обе руки массажиста могут падать отвесно (обычное прямое поколачивание) или при падении описывать четверть окружности, переходя из вертикального положения в момент нанесения удара в горизонтальное (косой удар, сопряженный с дерганием кожи, или так называемое косое поколачивание, стегание).

По силе механического действия все эти приемы располагаются в следующем порядке: самые нежные — доколачивания концами пальцев, затем следуют доколачивания тылом пальцев, похлопывания раскрытой кистью, поколачивания кулаком и, наконец, виды рубления и стегания.