Повреждения в области локтевого сустава по практическим соображениям следует рассматривать в плане лечения в комплексе, состоящем из сустава и непосредственно примыкающих к нему костей. Так, наиболее часто встречающееся в детском возрасте спортивное повреждение данного участка тела — надмыщелковый перелом плеча — локализуется вне сустава. В данном случае существенное значение имеет нарушение функции сустава вследствие неудовлетворительного лечения.

Во всех видах спорта, в которых верхняя конечность несет опорную функцию, состояние локтевого сустава имеет важное значение.

И в нем в процессе исторического развития верхней конечности до рабочего органа произошли анатомические и функциональные изменения, состоящие прежде всего в пронации и супинации.

Локтевой сустав образуют три кости, которые имеют в отношении друг друга три различные, но взаимосвязанные возможности артикуляции:

1.    Плечевая кость—локтевая кость— плечелоктевой сустав  - функции - Сгибание до 145° разгибание до 0°

2.    Лучевая кость—локтевая кость— лучелоктевой сустав- функции - Пронация и супинация до 160°

3.  Плечевая кость—лучевая кость— плечелучевой сустав- функции - Пассивное движение при движениях в области плечелоктевого сустава; активное движение при движениях в области лучелоктевого сустава

Среди остальных анатомических и функциональных особенностей нужно подчеркнуть следующие:

— Артикулирующие поверхности блока плечевой кости и боковая вырезка локтевой кости так подогнаны друг к другу, что вместе с боковыми связками и суставной сумкой они допускают лишь чисто шарнирные движения. Поэтому все вращательные движения в плечевом суставе влияют на положение предплечья и наоборот.

—    Функционально значимым дополнением к почти фиксированному положению пронации обеих костей предплечья у четвероногих является возможность супинации кисти у приматов и человека.

Эта возможность обеспечивается вращением боковых участков головки лучевой кости в Incisura radialis ulnae.

—    В сочетании с супинацией следует рассматривать вальгусное положение предплечья, которое у человека составляет 6—16° и более выражено у женщин как вторичный половой признак.

—    Боковая связка лучевой кости крепится двумя ножками на локтевой кости. Образованная таким образом щель вместе с поперечным соединением — кольцевой связкой — обеспечивает движение в лучелоктевом суставе.

—    При любом угле сгибания в плечелоктевом суставе возможны пронация и супинация в одинаковом объеме — до 160°.

—    Суставная поверхность головки лучевой кости имеет цилиндрическую форму. Поэтому при пронации расстояние между лучевой и плечевой костями остается достаточно большим, чтобы не препятствовать движению сухожилия двуглавой мышцы.

—    Несовместимость (неконгруэнтность) суставных поверхностей между головкой плечевой кости и головкой лучевой кости выравнивается складками суставной сумки.

—    Место прикрепления боковой связки лучевой кости на локтевой кости, а также прочное волокнистое соединение межкостной перепонки Chorda obliqua (один из пучков между локтевой и лучевой костями) способствуют перенесению действий различных сил от сдавления на плечевую кость. Это разгружает чувствительный плечелучевой сустав.

—    Роль локтевого сустава в функциональном комплексе верхней конечности определяется тем, что здесь действует целый ряд многосуставных мышц (мышцы плечевого сустава, разгибатели и сгибатели кисти и пальцев).
—    Относительная анатомическая близость нервов и сосудов к костям в данной области всегда создает возможность дополнительных повреждений при переломах и вывихах.

В качестве механизма травм у спортсменов также различаются прямые и непрямые силовые воздействия. Примерами повреждений от прямого силового воздействия являются:

—    перелом локтевого отростка при падении на находящийся в положении сгибания сустав или

—    переломы после удара или толчка в травмированную область.

Большинство повреждений области локтевого сустава является следствием непрямого силового воздействия. При падении на вытянутую руку могут сработать механизмы сгибания и компрессии (рис. 95).

Типичным последствием их действия является надмыщелковый перелом плечевой кости по типу переразгибания, Т-образный перелом блока лучевой кости или раздробленный перелом головки лучевой кости. 

Силы, действующие при рывке, приводят к надмыщелковым переломам при разгибании или вывихам, если произошло падение вперед, когда сустав находился в положении сгибания (рис. 96).

Падение назад на сустав, находящийся в положении сгибания, может также под влиянием сил, действующих при толчке, привести к надмыщелковому перелому (рис. 97).

Диагноз спортивных повреждений и последствий неправильной нагрузки в области локтевого сустава в большинстве случаев невозможно поставить лишь на основании анамнеза (механизм травмы, появление и характер симптомов) и клинической картины. Посттравматический отек, деформация в области локтевого сустава, местная боль при пальпации и общая боль при движении, а также крепитация или эластичная фиксация являются, пожалуй, общими признаками растяжения, вывиха или перелома, но не всегда позволяют точно определить вид повреждения. В этих случаях необходимы рентгенограммы по меньшей мере в двух проекциях. Трудности в оценке имеются при повреждениях в детском возрасте, когда из-за еще открытых зон роста может потребоваться сравнительное рентгенологическое обследование больной и здоровой сторон.

Артрография локтевого сустава является весьма специальным видом обследования, который помогает установить разрывы суставной сумки и наличие свободных тел, но не осуществима сразу же после несчастного случая. Определяется относительная частота спортивных повреждений в области локтевого сустава с различной локализацией в определенных видах спорта. По абсолютным данным, надмыщелковые переломы плечевой кости чаще наблюдаются у пострадавших в возрасте до 15 лет, растяжения и вывихи в локтевом суставе — от 15 до 30 лет.

Можно наблюдать следующие спортивные повреждения:

—   надмыщелковые повреждения плечевой кости (упражнения на снарядах, катание на роликах, конькобежный спорт);

—    чрезмыщелковый перелом плечевой кости (Т, Ѵ-, Х-, Y-образные переломы: упражнения на снарядах, мотоспорт);

—    перелом латерального надмыщелка плечевой кости (упражнения на снарядах);

—    перелом или отрыв медиального надмыщелка плечевой кости (упражнения на снарядах, игры с мячом);

—   перелом медиального мыщелка плечевой кости: гимнастика на снарядах;

—    перелом или отрыв медиального надмыщелка плечевой кости: гимнастика на снарядах, игры с мячом;

—    перелом головки плечевой кости: упражнения на снарядах, катание на роликах;

—    перелом блока плечевой кости: упражнения на снарядах, катание на роликах;

—    растяжение в локтевом суставе: дзюдо, борьба, гимнастика, штанга, поднятие тяжестей, игры с мячом;

—    вывих в локтевом суставе: дзюдо, борьба, упражнения на снарядах;

—    вывих головки лучевой кости: упражнения на снарядах, конькобежный спорт, катание на роликах;

—    вывих головки лучевой кости с переломом локтевой кости (Monteggia): упражнения на снарядах; мотоспорт;

—    перелом головки лучевой кости: гимнастика на снарядах, катание на роликах, велоспорт;

—    перелом локтевого отростка и проксимального отдела локтевой кости: гимнастика на снарядах, вело- и мотоспорт;

—    отрыв двуглавой мышцы плеча: встречается очень редко и не является типичной спортивной травмой;

—    отрыв локтевого отростка: наблюдается очень редко и не является типичной спортивной травмой.

Следствием хронических микротравм и неправильной нагрузки являются следующие нарушения:

—    тендопатии в месте прикрепления медиального надмыщелка плечевой кости: метание копья, фехтование;

—    латерального надмыщелка плечевой кости: теннис, настольный теннис;

—    бугристости лучевой кости (место прикрепления двуглавой мышцы): гимнастика, поднятие тяжестей;

—    локтевого отростка (место прикрепления трехглавой мышцы: фехтование, гимнастика, поднятие тяжестей).

Хондропати до стадии образования свободных тел и вторичных артрозов: бокс, защита ворот в гандболе и футболе, бейсбол.
Воспаление синовиальной сумки локтевого отростка (Bursitis olecrani): борьба, дзюдо;
Воспаление локтевого нерва: борьба, дзюдо, силовая тренировка;

Надмыщелковые переломы плеча относятся к типичным повреждениям, часто встречающимся в детском и юношеском возрасте. В большинстве случаев они возникают при падении на вытянутую вперед руку в игре или при занятиях спортом (по типу сгибательных или разгибательных переломов) (рис. 98) или при падении на руку, находящуюся в положении сгибания в локтевом суставе — по типу сгибательных переломов (рис. 99). В первом случае существует опасность серьезных осложнений, поскольку острые концы проксимального фрагмента кости могут повредить сосуды (плечевая артерия) и нервы (срединный и локтевой) (рис. 100). После репозиции требуется либо постоянное вытяжение (рис. 101), либо фиксация с помощью перекрещивающихся спиц Киршнера под рентгеновским контролем (рис. 102).

Внимание! Наложение первичной циркулярной гипсовой повязки или какой-либо другой циркулярной повязки опасно, так как может вызвать ишемическую контрактуру, вследствие чего конечность становится нефункциональной.

Отдаленным последствием неудовлетворительной репозиции при надмыщелковом переломе плечевой кости является варусная деформация с соответствующим нарушением функции.

Чрезмыщелковые переломы плеча различной формы постоянно приводят к неконгруэнтности суставных поверхностей и являются показанием к операции не только у спортсменов, но и у каждого человека активного возраста (рис. 103).

То же относится и к переломам локтевого отростка, которые относительно часто происходят при прямой травме и очень редко — от натяжения сухожилия трехглавой мышцы как отрывные переломы.

Здесь оправдал себя в качестве принципа хирургического лечения компрессионный остеосинтез. Он создает функциональную
стабильность и обеспечивает тем самым свободные движения в суставе.

Переломы головки лучевой кости требуют анатомической репозиции, прежде всего в подростковом возрасте. Консервативное лечение эффективно в некоторых случаях при переломах шейки лучевой кости со смещением, реже — при раздробленных переломах и никогда при оскольчатых переломах.

Таким образом, и в этих случаях операция является единственным методом лечения, причем восстановление при оскольчатых переломах не всегда удается (рис. 104).

Вывих в локтевом суставе после вывиха в плечевом суставе является наиболее часто встречающимся вывихом. В качестве спортивного повреждения вывих в локтевом суставе, как и его предварительная стадия — растяжение, встречается наиболее часто в дзюдо, гимнастике и некоторых играх с мячом. Диагноз можно поставить на основании клинических симптомов деформации и эластичной фиксации, однако во всех случаях для подтверждения его необходимы рентгенограммы в двух проекциях (рис. 105).

Лишь с их помощью возможно установить сопутствующие повреждения в области надмыщелков плечевой кости, локтевого отростка или головки лучевой кости. Следует иметь также в виду повреждения нервов и сосудов. Лечение может состоять только в репозиции с последующей иммобилизацией в гипсовой повязке в течение 2—4 нед.

Внимание! При слитком ранних движениях именно при вывихе в локтевом суставе часто развивается оссифицирующий миозит, который ухудшает прогноз (рис. 106).

Следует постоянно помнитъ о возможности отрыва надмыщелков плечевой кости при вывихах и растяжениях. Это происходит вследствие тяги разгибателей (лучевых) и сгибателей (локтевых). Границы смещения можно определить лишь по рентгенограмме.

Часто оторванные надмыщелки при смещении 90° оказываются внедрены в сустав (рис. 107, 108). Без оперативного вмешательства восстановить оптимальную функцию сустава не удается, поэтому отрыв надмыщелка со смещением является четким показанием к операции с последующей фиксацией.

Вывихи головки лучевой кости встречаются относительно редко. Они наблюдаются в детском возрасте как вывих головки луча с разрывом кольцевидной связки (luxatio radii periannularis) вследствие перерастяжения и насильственной супинации или сочетания с высоким переломом лучевой кости по типу перелома Монтеджи. Спортивный врач должен иметь в виду возможность таких повреждений и доверить лечение хирургу.

Наряду с повторными микротравмами нарушения в области локтевого сустава часто могут быть (вызваны характерными для определенного вида спорта неправильными нагрузками или обусловлены неумелой техникой. При тендопатиях в месте прикрепления начальное лечение должно состоять из физиотерапевтических процедур и медикаментозных мер, а также относительной разгрузки. В большинстве случаев необходимость иммобилизации в гипсовой повязке у спортсменов не подлежит обсуждению, так что для последующего лечения может быть рекомендовано местное введение кортикостероидов. 

Если консервативная терапия не приносит успеха, остается лишь хирургическое вмешательство, которое состоит в разгрузке путем насечки в области начала сухожилия (Holimann) или дополнительной денервации с помощью циркулярного подрезания места прикрепления сухожилия (Wilhelm).

Внимание! При эпикондилите внутреннего надмыщелка нужно иметь в виду возможность раздражения локтевого нерва. При инъекционной терапии следует щадить этот нерв!

Хондропатия в качестве истинного последствия перегрузки встречается здесь реже, чем в коленном суставе; частота их зависит также от специфики спортивной нагрузки; наблюдается она преимущественно у молодых гимнасток .

Клиническими признаками наличия свободных тел являются боль и ущемление, рентгенологически определяются соответствующие зоны обызвествления (рис. 109).

Лечение состоит в изменении спортивной нагрузки и введении мукополисахаридов. Свободные тела удаляют хирургическим путем.

Воспаление синовиальной сумки локтевого отростка лечат только оперативно, поскольку пункция и осушение полости дают высокое число рецидивов и, кроме того, всегда существует опасность инфекции.

Воспаление локтевого нерва нередко наблюдаются у борцов, дзюдоистов, штангистов. При хирургическом вмешательстве (невролиз) четко определяются грубые соединительнотканные тяжи в бороздке локтевого нерва плечевой кости, а также на проксимальных и дистальных участках. Их, вероятно, следует рассматривать как следствие повторения травмы (ушиб, растяжение); они требуют невролиза, возможно, со смещением нерва в ладонную сторону.

Оптимальное лечение после операции в области локтевого сустава, как и после спортивных травм, является существенной предпосылкой быстрейшего восстановления нормальной функции и спортивной работоспособности.

При обязательной иммобилизации сустава, например после вывиха при консервативном или оперативном лечении переломов, местные изотермические упражнения и общая физическая нагрузка являются составной частью комплексного лечения.

Оперативный остеосинтез, допускающий выполнение упражнений, имеет большое преимущество, заключающееся в возможности ранних движений сустава, что является лучшей профилактикой фиброзного анкилоза и мышечной атрофии.