Повреждения боковых связок могут произойти вследствие торсии в сторону или насильственном движении в сторону голени. Их объем подтверждает возможность от растяжения до частичного или полного разрыва одной или двух боковых связок, а также других составных частей функционального комплекса коленного сустава.

Разрывы боковых связок с отрывом костного фрагмента встречаются относительно часто и особенно типичны в области головки малоберцовой кости (рис. 176).

При этом следует иметь в виду дополнительное повреждение малоберцового нерва, которое может быть первичным — в результате травмы или вторичным — вследствие сдавления гематомой.

Анатомически функциональная особенность медиальной боковой связки — участие в каждом движении в коленном суставе с оказанием тормозящего действия — обусловливает более частое ее повреждение по сравнению с латеральной боковой связкой, соотношение примерно 15 : 1.

Диагностике повреждений боковых связок способствуют следующие симптомы и исследования:

• феномен «выдвижного ящика», который прежде всего следует проверить в положении полного разгибания в коленном суставе, так как именно в этом положении боковые связки максимально напряжены. Впрочем, неповрежденная задняя капсула в положении разгибания способствует фиксации. Поэтому требуется дополнительная проверка состояния капсулы и связок в положении сгибания на 30°. При этом наблюдается отсутствие дорсальной стабилизации и четкая недостаточность боковых связок (рис. 177);

• проверка состояния капсулы и связок в положении сгибания на 30°, вальгизирования и варьирования, а также наружной и внутренней ротации стопы, чтобы распознать вентромедиальные и вентролатеральные повреждения капсулы;
• изолированная боль при пальпации в области боковых связок;
• рентгенологическое обследование под местной анестезией для установления возможного симптома «выдвижного ящика» (рис. 178).

В зависимости от объема повреждений и основного клиникорентгенологического феномена «выдвижного ящика» Bohler распределяет повреждения боковых связок по четырем группам:

• растяжение боковых связок без клинических и рентгенологических признаков симптома «выдвижного ящика» с изолированной болью при пальпации;
• растяжение боковых связок до 5 мм с симптомом «выдвижного ящика» и возможным кровоизлиянием в сустав. Вероятной причиной, по нашему опыту, являются частичные разрывы и растяжения (рис. 179);

• разрыв или отрыв боковых связок с одновременным разрывом одной или обеих крестообразных связок, со значительными отклонениями в походке, кровоизлиянием в сустав и четко выраженным симптомом «выдвижного ящика» в положении разгибания;
• разрыв боковой связки с одновременным разрывом одной или обеих крестообразных связок с неуверенностью в походке, выпотом и симптомом «выдвижного ящика» в положении разгибания.

Школа Bohler рекомендует также для III и IV степени тяжести консервативное лечение повреждений боковых связок. Путем иммобилизации в гипсовой повязке длительностью до 16 нед может быть восстановлена прочность связок коленного сустава.

Хирургическое лечение Bohler считает необходимым лишь при расширении медиальной суставной щели до 15 мм и латеральной — до 25 мм, а также при отрывах головки малоберцовой кости. Опыт работы в области производственного и спортивного травматизма четко свидетельствует о преимуществах расширенных показаний к первичному хирургическому лечению подобных повреждений в коленном суставе. Эти преимущества состоят в следующем:

• раннее установление вида и объема повреждений;
• возможность первичной анатомической реконструкции разорванных связок и участков капсулы, что позволяет избежать в большинстве случаев вторичной пластики;
• значительное сокращение срока лечения, поскольку после операции требуется лишь 6 нед относительной иммобилизации коленного сустава.

Пластика боковых связок и участков капсулы в случае их посттравматической недостаточности является предпосылкой полного восстановления способности коленного сустава к профессиональной и спортивной нагрузке. Она может быть осуществлена с помощью ауто- и аллотрансплантатов и различных небиологических тканей.

Мы предпочитаем использовать аутогенный материал из связки надколенника, сухожилия четырехглавой мышцы пли широкой фасции бедра, но с 1974 г. для комбинированной пластики медиальной боковой связки и вентромедиального отдела капсулы почти во всех случаях используем аллотрансплантаты из твердой мозговой оболочки или широкой фасции бедра (рис. 180— 181).