При любом переломе с заинтересованностью сустава происходит также повреждение суставного хряща. Кроме того, он страдает при травмах со встречным и компрессионным действием. Ниже перечислены повреждения хряща, среди которых отдельные можно распознать или предположить на основании рентгенограмм, но истинные границы многих из них можно установить лишь при операции:

• ушибы хряща с сохранившейся макроструктурой, но с субхондралыгой гематомой;
• ушибы хряща с разрушением структуры (рис. 167);

• трещины в хряще в области щелевых переломов или отрывов, выступов с относительно гладкими краями (рис. 167);
• костпо-хрящевые переломы, при которых субхондральная кость как бы вырывается из ложа (расслоенный перелом).

Эти повреждения выявляются еще до операции благодаря своему не типичному положению в суставе (рис. 168, а).

Лечение зависит от вида повреждения. Большие участки разрушения хрящевой поверхности можно заменить трансплантатами.

Здесь, к примеру, может идти речь о надколеннике или аутотрансплантате из дорсальных отделов мыщелков бедра. При костно-хрящевых переломах на поверхности более 2 см² также целесообразна хирургическая фиксация к их ложу. Мы применяем в этих случаях аутогенные кортикальные шрифты (рис. 168, Ь) и рекомендуем производить операцию как можно раньше.

Нарушения вследствие неправильной нагрузки на хрящевые поверхности коленного сустава могут, как уже указывалось, иметь различные причины.

Первично они возникают при несоответствии между индивидуально переносимой нагрузкой хряща и фактической нагрузкой или вследствие индивидуальной предрасположенности, как это имеет место при остеохондронекрозах.

Вторичные структурные нарушения хряща возникают при неправильной нагрузке суставного хряща вследствие посттравматического нарушения механики сустава. Это может быть при неровном (ступенчатом) сращении переломов в суставах, то гораздо чаще встречаются при нераспознанных своевременно внутренних повреждениях коленного сустава.

Существует два возможных варианта проявления структурных нарушений хряща:

• при хондропатиях патологический процесс начинается первично в гиалиновом суставном хряще;
• при рассекающем остеохондрозе первичные изменения возникают в субхондралыюй кости.

Конечным исходом всех первичных или вторичных структурных нарушений хряща — независимо от первоначального источника — хряща или субхондралыюй области — при неудачном лечении являются дегенеративные изменения сустава — артроз. При этом хрящ и синовиальная оболочка как функциональный комплекс повреждаются одинаково.

Частота хондропатий ставит данную патологию на особое место. Она обнаруживается (с различной степенью тяжести) в 59% случаев наших операций на коленном суставе у молодых людей, преимущественно спортсменов. Клинически отмечается боль при движении, боль при постукивании по надколеннику, иногда выпоты от раздражения синовиальной оболочки. При образовании свободных тел могут иметь также место блокады сустава вследствие ущемления тканей. Чти симптомы малотипичны и наблюдаются также при повреждениях мениска. Так как, но нашему мнению, макроскопически измененный хрящ обязательно следует удалять, чтобы не произошло отторжение его в сустав и образование свободного тела, мы рассматриваем артротомию при хондропати и, не поддающейся консервативному лечению, как часть плана лечения.

Диагностика хондропатии вследствие не всегда четких симптомов часто представляет трудности. Во многих случаях нарушения наблюдаются сразу после травмы и позволяют предполагать — из- за сходства с симптомами повреждений мениска — наличие именно этого типа повреждений и ставить показания к операции.

Особенно типичными нам представляются:

• боль в покое в определенном вынужденном положении, при длительной неподвижности, в положении сидя (кино, театр, автобус);
• боль при постукивании по надколеннику;
• изолированная боль при пальпации по костно-хрящевой границе (в большинстве случаев в медиальной области мыщелка бедра), локализация которой четко отграничивается от болевого участка над суставной щелью. (таб. 18)

При лечении хондропатии следует принимать во внимание причины и следствия (рис. 169).

Богатый ферментом клеточный детрит — следствие эрозии хряща и разрушения клеток — приводит по механизму обратной связи к развитию синовита, отеку тканей капсулы, рецидивирующим выпотам, локальным и диффузным болям, а также вытекающему отсюда ограничению нагрузки на сустав.

Субмикроскопически в основе хондропатии лежат патологически измененные внутриклеточные процессы синтеза и секреции. После нарушения функций на клеточном уровне следует дезорганизация и структурный распад межклеточных структурных волокон, вероятно, вследствие недостаточного содержания мукополпсахаридов. Это объясняет большой интерес, проявляемый к инъекционной терапии с использованием чистых мукиполпсахаридов в лечении хондропатий.

Консервативное лечение хондропатии может включать:

• уменьшение нагрузки путем изменения, ограничения или отмены тренировок и профессиональных требований. Мы отказались от иммобилизации сустава при хондропатии из-за значительного ограничения функции. Установленная в эксперименте потеря эластичности и прочности хряща и кости доказывает необходимость функционального лечения, при необходимости с разгрузкой;
• физиотерапевтические меры — такие, как коротковолновые электропроцедуры, ультразвук, пелоза;
• внутрисуставные инъекции медикаментов.

Мы предпочитаем использовать артепарон, препарат, содержащий мукополисахариды, — по одной ампуле в неделю (е или без 1% раствора ксилоцитина) в течение 5 — 10 нед.

Сообщаемое благоприятное действие ингибиторов протеиназы (Contrikal^R) основано, очевидно, на угнетении энзимного механизма обратной связи, развивающегося вследствие распада хрящевых клеток. Вводившиеся раньше для ликвидации боли и экссудации кортикостероиды тормозят процесс образования основной субстанции хряща и ни в коем случае не могут быть использованы в качестве каузальной терапии.

Цель оперативных методов:

• удаление свободных тел или макроскопически значительно измененного хряща для предотвращения вредного воздействия клеточного детрита  (рис. 170);

• фиксация диссекатов в их ложе (рис. 171);

• множественное просверливание кости в зоне дегенерации для стимуляции пролиферации соединительной ткани, из которой затем образуется волокнистый хрящ (рис. 172);

• устранение факторов, нарушающих механику сустава, например, удаление мениска, пластика связок, операция при рецидивах вывиха надколенника, вентральное смещение бугристости большеберцовой кости при хондропатии надколенника (Bandi).

Комплексная терапия включает в индивидуальных вариантах консервативные и оперативные методы лечения.