Острая пневмония — распространенное инфекционное заболевание, выражающееся в развитии воспалительного процесса в легких, который захватывает бронхиолы, альвеолы и распространяется на межуточную ткань, сосудистую и нервную системы. В последнее время все чаще встречается как осложнение вирусных, инфекционных, сердечно-сосудистых и других заболеваний, тяжелых травм, операций.

Самым частым возбудителем острой пневмонии являются пневмококки. Она может быть вызвана также стафилококком, ассоциацией различных микробов, условно патогенными микроорганизмами — кишечной палочкой, протеем, синегнойной палочкой.

В последние годы значительно участились вирусная, аденовирусная, вирусно-бактериальная, микоплазменная, риккетсиозная, грибковая, аллергическая, орнитозная и острая пневмонии. Описаны случаи пневмонии, обусловленной наследственной недостаточностью гамма-глобулина крови.

Инфекция может проникать в легочную ткань гематогенным и лимфогенным путем, наиболее часто — бронхогенным.

Вирусные заболевания (грипп, корь, аденовирусная инфекция и др.) снижают общую и местную реактивность организма и одновременно вызывают воспалительные и деструктивные изменения в стенках трахеи, бронхов и в респираторных отделах легких.

При этом происходит обтурация просвета бронхов, в результате чего развивается инфекционный процесс в респираторном отделе.

Вирусы приводят ко вторичному инфицированию и вторичной пневмонии. Возникновению острой пневмонии способствуют курение, переохлаждение, злоупотребление алкоголем, то есть факторы, снижающие реактивность всего организма и дыхательной системы в частности.

Попавшие на слизистую мелких бронхов микроорганизмы при измененной реактивности организма вызывают воспаление, которое постепенно контактным путем захватывает респираторные отделы легкого. В ряде случаев при острой пневмонии имеют место спазм или атония бронхов, которые могут существенно нарушить их вентиляционную и эвакуаторную функции.

Разнообразие патологоанатомической картины острой пневмонии зависит во многом от этиологических факторов.

Строгой классической стадийности в течение крупозной пневмонии в настоящее время не наблюдается. Иногда уже на 2—3-й день болезни отмечается красное опеченение, а на 5—7-й — белое опеченение.

В последнее время участились случаи пневмонии с замедленным разрешением воспалительной инфильтрации, развитием постпневмонического пневмосклероза. Почти у каждого четвертого больного заболевание приобретает затяжной характер (В. П. Сильвестров), что находится в определенной зависимости от появления большого числа штаммов микробов, резистентных к химиопрепаратам и антибиотикам.

Классификация острой пневмонии. В бывшем СССР, принята классификация острых пневмоний, предложенная в 1962 г. Н. С. Молчановым (утверждена XV Всесоюзным съездом терапевтов). В ней предусмотрено разделение пневмоний по этиологии, клинико-морфологическим признакам и течению. В последние годы Н. В. Путовым предложена новая классификация, в которой наряду с бактериальными, вирусными, микоплазменными и риккетсиозными пневмониями выделены токсические и аллергические. ;

Крупозная (или долевая) пневмония ранее считалась болезнью молодых, а в последние годы все чаще поражает людей пожилого возраста. Заболевание начинается остро, чаще .всего после охлаждения. Внезапно появляется озноб, который в последующем сменяется чувством жара с повышением температуры тела до 38—39,5°С. Возникают боли в груди, одышка, отмечаются легкий цианоз губ, сухой кашель, который через некоторое время сменяется влажным. Мокрота нередко имеет ржавую окраску. Лицо у больного осунувшееся, может появиться лихорадочный румянец на щеках, герпес, раздувание крыльев носа. Объективно грудная клетка отстает в акте дыхания на стороне пораженного легкого. Здесь же, преимущественно в нижних отделах, регистрируются укорочение перкуторного звука, усиление голосового дрожания, выслушиваются бронхиальное дыхание и крепитация. В точке наиболее интенсивной боли нередко удается выслушать шум трения плевры.

Проведение в ранний период химио- и антибактериальной терапии изменяет типичное течение болезни и часто придает заболеванию абортивную форму.

Температурная реакция держится 5—10 дней и критически падает лишь у ¹/₃ больных, в то время как в доантибактериальный период для крупозной пневмонии было характерно именно критическое падение температуры. Следует отметить, что в период выздоровления также может наблюдаться повышение температуры.

Рентгенологическое исследование позволяет убедиться, что для крупозной пневмонии в настоящее время характерно сегментарное поражение, а не долевое. Чаще поражается нижняя доля правого легкого.

В крови имеет место нейтрофильный умеренный лейкоцитоз (11—12—10³ в 1 мкл: уменьшение эозинофилов, увеличение СОЭ). В моче в ряде случаев обнаруживаются протеинурия, микрогематурия и цилиндрурия (в результате токсического поражения почек).

Обычно пневмония, своевременно леченная, к концу 3-4-й недели заканчивается выздоровлением.

У лиц пожилого и старческого возраста крупозная пневмония протекает тяжело и часто дает серьезные осложнения (эмпиема плевры, абсцесс легкого, перикардит), которые определяют прогноз заболевания.

Очаговая пневмония. В последние годы ²/₃ больных острой пневмонией составляют лица с очаговой пневмонией (Н. С. Молчанов, В. В. Ставская). Различная этиология ее, перенесенные ранее заболевания обусловливают полиморфизм клинической картины. Чаще поражаются базальные отделы нижней доли правого легкого. Если при рентгенологическом исследовании обнаруживаются двусторонние очаговые тени, то такую пневмонию характеризуют как бронхопневмонию. Очаговая пневмония может быть вызвана вирусной, бактериальной микоплазменной] инфекцией. Начало заболевания обычно острое, температура поднимается до фебрильной. Появляется сухой кашель, затем кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Отмечаются боль в грудной клетке, потливость, слабость, плохой аппетит, одышка. Перкуторные данные скудны.

При аускультации легких выслушиваются сухие хрипы, крепитация. Иногда и физикальные данные очень скудны. Характерны нейтрофильный сдвиг влево, повышение СОЭ, уменьшение числа эозинофилов.

Встречающаяся часто в последнее время стертая картина очаговой пневмонии характеризуется явлениями интоксикации, упорным кашлем без четких физикальных данных.

Для рентгенологической картины характерно чередование очагов инфильтрации с участками неизмененной или же компенсаторно вздутой легочной ткани. Имеет место расширение корней легких с наличием инфильтрации. Лимфатические узлы увеличены умеренно. При прогрессировании процесса могут образовываться сливные очаги, захватывающие одну или две доли. Отмечаются также изменения в межуточной ткани легких вдоль бронхов, сосудов, перилобулярно в виде тяжистых и петлистых элементов, имеющих нечеткие контуры.

Этиологический фактор придает клинике пневмоний ряд особенностей.

Как известно, пневмококковая пневмония характеризуется острым началом с высокой лихорадкой (39—40°С), выраженной интоксикацией. Особенно тяжело протекает стафилококковая пневмония. У детей, лиц пожилого возраста и ослабленных она может возникнуть молниеносно и часто приводит к летальному исходу. Однако при стафилококковой пневмонии отмечается абсцедирование. Нередки случаи прорыва абсцесса в полость плевры с последующим развитием пневмоторакса или пиопневмоторакса, что чаще встречается у детей.   

Прогноз острой пневмонии в настоящее время благоприятен. При рано начатом и правильном этиопатогенетическом антибактериальном лечении она проходит в течение 21—28 дней.

Остаточные явления после перенесенной острой пневмонии (сухие хрипы, жесткое дыхание, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация, изменения биохимических показателей крови) могут сохраняться у больных до 6 мес.

Отсутствие эффекта от лечения в клинической и рентгенологической картине, наличие признаков склероза легочной ткани, локального деформирующего бронхита, повторные обострения процесса свидетельствуют о переходе острой пневмонии в хроническую.

Профилактика острой пневмонии включает общее закаливание организма, занятия физической культурой, проветривание помещений, борьбу с курением, ликвидацию очагов инфекции. Чрезвычайно важно своевременно и целенаправленно лечить заболевания, способствующие ее возникновению.

Первые дни до получения анализа мокроты на чувствительность микробной флоры к лекарственным средствам назначают пенициллин (2000000 ЕД в сутки), при тяжелом течении пневмонии — в сочетании со стрептомицином (1000000—2000000) и сульфаниламидными препаратами. При отсутствии эффекта применяют полу синтетические пенициллины, устойчивые к пенициллиназе (метициллина натриевую соль и метациллина натриевую соль, ампициллина тригидрат и др.).

Высокоэффективны тетрациклины, которые следует назначать при неэффективности лечения пенициллинами (хлортетрациклина гидрохлорид — 1,5—2,0 в сутки, окситетрациклина дигидрат; для внутривенного введения морфоциклин, олеморфициклин, сигмамицин, метациклина гидрохлорид, доксициклин).

У лиц пожилого возраста с тяжелой пневмонией следует применять эритромицин (до 2,0 г в сутки) с тетрациклином, цефалоридином, гентамицина сульфатом, рифампицином. Антибиотики целесообразно назначать одновременно с сульфаниламидными препаратами пролонгированного действия (сульфалена, сульфамонометаксина, бактрима), эффективны также внутривенные вливания этазола.

При получении анализа на чувствительность флоры к лекарственным средствам следует провести коррекцию терапии.

Продолжительность антибактериальной терапии — от 10 дней до 4-6 нед. Одновременно больным назначают бронхоспазмолитики (теофедрин, эфедрин), отхаркивающие средства, биогенные стимуляторы (алоэ, аутогемотерапия, переливание крови, метилурацил и др.), противовоспалительные средства (аскорбиновая кислота, кальция глюконат), сердечные средства.

При вялом течении и бронхоспазме показаны короткие курсы стероидных гормонов, а при затяжном течении — бронхоскопическая санация с промыванием бронхов противовоспалительными растворами и протеолитическими ферментами. В первые дни заболевания ставят банки, горчичники.    

Большое значение имеет проведение физиотерапии (УВЧ, диатермия), массаж, лечебная физкультура, а также лечебный режим.

Основные задачи применения лечебной гимнастики:

• укрепление организма и повышение его работоспособности;
• уменьшение проявлений дыхательной недостаточности;
• улучшение деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем;
• повышение нервно-психического тонуса;
• ликвидация воспалительного процесса (усиление кровобращения, лимфообращения в легких с целью ускорения рассасывания продуктов воспаления и предупреждения осложнений);
• улучшение функции внешнего и стимуляция тканевого дыхания в борьбе с кислородным голоданием;
• улучшение субъективного состояния больного.

Показания и противопоказания к применению лечебной гимнастики. В комплексе лечебных мероприятий ее назначают уже на следующий день после критического падения температуры или через 2-3 дня после ее нормализации при постепенном разрешении процесса.

Общая слабость, незначительная боль, некоторое повышение возбудимости сердечно-сосудистой системы, а так-же постоянный субфебрилитет являются временным противопоказанием.

Противопоказания: общее тяжелое состояние больного, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, высокая температура тела, абсцедирующая пневмония в острый период. 

Лечебная гимнастика распределяется на три периода — подготовительный, основной и заключительный. Методика лечебной гимнастики в каждом из трех периодов имеет свои особенности.

Основные задачи подготовительного периода, продолжительность которого составляет 3—4 дня:

• усиление кровообращения и лимфообращения в легких с целью ускорения рассасывания выпота, продуктов воспаления и предупреждения осложнений;
• уменьшение проявлений дыхательной недостаточности; улучшение легочной вентиляции с целью профилактики возникновения ателектазов;
• активизация тканевого обмена и окислительно-восстановительных процессов в организме.

С этой целью назначают элементарные физические упражнения, преимущественно дыхательные, в исходном положении лежа и сидя.

Процедуры лечебной гимнастики в этот период проводят индивидуальным методом 1—2 раза в день под руководством методиста с учетом физической подготовленности, пола и возраста больного. Следует рекомендовать больному выполнять дыхательные упражнения самостоятельно в течение 5—10 мин.

В основной период, который охватывает все оставшееся время пребывания больного в стационаре, назначают специально подобранные комплексы физических упражнений, при этом увеличивается удельный вес общеразвивающих упражнений, их соотношение с дыхательными упражнениями составляет 1 : 3 и 1 : 4. Постепенно осуществляется переход из исходного положения сидя в положение стоя.

Заключительный период целесообразно проводить после выписки больного из стационара в условиях поликлинического кабинета лечебной физкультуры. Вольному необходимо подобрать комплекс из упражнений с максимальной нагрузкой.    

Методика лечебной физкультуры. Занятия лечебной гимнастикой необходимо проводить после обязательного проветривания палаты, в постели больного. Процедура лечебной гимнастики состоит из вводной, основной и заключительной части. Ориентировочно по 25% времени отводят вводной и заключительной частям и 50 % — основной. Как правило, продолжительность занятий 9—10 мин.
Основная цель вводной части — постепенное втягивание организма в физическую нагрузку. Для этого используют элементарные гимнастические упражнения для мелких мышечных групп верхних и нижних конечностей в чередовании со статическими и динамическими дыхательными упражнениями.

Основная часть способствует улучшению деятельности сердечно-сосудистой системы путем тренировки ѳкстракардиальных факторов кровообращения, а также тренировке аппарата внешнего дыхания. Для этого выполняют гимнастические упражнения для средних мышечных групп конечностей в чередовании со специальными дыхательными упражнениями.

В заключительной части постепенно снижают нагрузку, восстанавливают деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Этого достигают с помощью гимнастических упражнений в расслаблении, статических и динамических дыхательных упражнений.