Каждый перелом костей ведет вследствие повреждения несущих нагрузку структур к более или менее значительным функциональным нарушениям опорно-двигательного аппарата.

При физических нагрузках в спорте это может иметь более неблагоприятные последствия, чем в повседневной жизни.

Приводятся различные (в зависимости от масштаба оценки) данные об удельном весе переломов костей среди спортивных травм: 

4% всех травм в берлинской спортивной школе;

6% всех спортивных травм в университете Торонто;

12% всех травм у игроков в гандбол;

25% всех травм у лыжников, находящихся на лечении в университетской клинике г. Мюнхена;

30% всех спортивных травм в округе Ростока у лиц, имевших страхование;

42% всех травм у лыжников, находящихся на лечении в университетской клинике г. Фрайбурга.

Физический ущерб определяется по:

—    функциональному значению сломанной кости (костей),

—    заинтересованности мягких тканей, суставов, сосудов и органов трех полостей (грудная, брюшная, область таза),

—    успеху лечения и реабилитации.

Сопутствующие повреждения и прямые последствия перелома могут вызывать ряд осложнений, определяющих состояние пострадавшего:

—     кровопотеря -> шок  ->  жировая эмболия;

—    затрудненность дыхания -> гипоксия;

—    инфекция -> остеит/остеомиелит  -> заживление с дефектом столбняк или газовая гангрена -> смертельный исход;

—    повреждения сосудов -> периферическая ишемия -> гематома в области перелома с вторичным нарушением кровоснабжения и сдавлением нервов;

—    повреждение нервов -> первичное повреждение -> вторичное (гематома или давление костной мозоли);

—    невправляемый перелом (интерпозиция мягких тканей, тяга мышц)

—    статическое и динамическое снижение функции -> замедленное образование костной мозоли/псевдоартроз -> синдром Зудека.

Переломы возникают вследствие прямого силового воздействия (удар, толчок) или непрямого:

—    перелом от сгибания с типичным клином на вогнутой стороне согнутой под воздействием силы кости;

—    ротационный перелом со спиральной линией излома или дополнительными клиновидными фрагментами при сочетании с контузионной или торсионной травмой;

—    отрывной перелом с кортико-спонгиозным фрагментом в местах начала или прикрепления сухожилий и связок;

—    раздробленный или многооскольчатый перелом при компрессионной травме суставных поверхностей по касательной (костнохрящевой перелом) (расслоенный перелом);

—    компрессионный перелом спонгиозных или костных участков. К особым формам переломов в детском возрасте, т. е. в возрасте, когда кость растет, можно отнести следующие:

—    перелом по типу «зеленой ветки», при котором слой периоста сохранен;

—    повреждение в зоне роста (рис. 1) как чистый эпифизеолиз;

—    эпифизеолиз с метафизарным фрагментом (Айткен I);

—    перелом эпифиза (Айткен II);

—    эпиметафизарный перелом (Айткен III);

—    контузия эпифизарной зоны.

Внимание:    Все повреждения зоны роста влекут за собой опасность частичного или полного нарушения роста в длину.

Порог эластичности кости, превышение которого ведет к нарушению целости кости и ее перелому, зависит от возраста.

Внимание! Прочность кости человека в период от 18 до 70 лет снижается почти наполовину. При торсионных травмах переломы могут вызвать силы, в 3—4 раза меньше тех, которые вызывают перелом при сгибании. Согласно Asang, для большеберцовой кости эти силы составляют соответственно 1000 и 3500 кгс/см.

В области костных структур возможен патологический перелом без соответствующей травмы. Это может произойти в юношеском возрасте преимущественно у молодежи, занимающейся спортом, в области юношеских костных кист. Кисты могут быть множественными. После ликвидации кисты и заполнения дефекта спонгиозным ауто- или аллотрансплантатом почти во всех случаях наступает заживление и полностью восстанавливается способность кости к нагрузке. В случае рецидива вновь осуществляется пломбировка спонгиозой.

Длительная нагрузка с индивидуальной передозировкой может привести к образованию зон перестройки костной структуры, вследствие чего при хронических микротравмах могут возникать «усталостные переломы» (рис. 2). Синонимы «стрессовый перелом» и «скрытый перелом» характеризуют этиологию и течение, в то время как понятие «маршевый перелом» относится к многочисленным случаям такого перелома плюсны у рекрутов в еще не моторизированных армиях начала XX века.

Усталостные переломы у спортсменов происходят:

—    в местах прикрепления сухожилий прежде всего седалищной и лобковой костей и в зоне апофизов, преимущественно бугристости большеберцовой кости (болезнь Шлаттера);

—    в трубчатых костях нижних конечностей, чаще всего плюсны (рис. 3) и реже

—    по костно-хрящевой границе окологрудинной области верхних ребер (синдром Титце).

Симптомы болезненного ограничения функций развиваются медленно и па рентгенограммах в зависимости от стадии определяются структурные изменения в кортикальном и спонгиозном слоях, а также образование периостальной мозоли.

Лечение состоит в относительной разгрузке, а также иммобилизации гипсовой повязкой при переломах плюсны.

В зависимости от характера направления силового воздействия, а также тяги мышц наблюдаются различные виды типичных смещений отломков, прежде всего трубчатых костей, сопоставление которых является задачей лечения:

Далее следует различать: 

—    полные переломы, когда происходит перелом обеих костей предплечья или голени;

—    множественные переломы двух или более близлежащих костей (ребра, пясть, плюсна);

—    оскольчатые переломы с костным клипом, образовавшимся от сгибания или вращения (два лежащих друг против друга клина от ротации — перелом в виде бабочки);

—    раздробленные переломы с множественными отломками;

—    переломы с дефектом после скоростных травм с повреждениями кожных покровов, когда имеет место выпадение костных фрагментов.

Поскольку заживление перелома костей может затем осложниться развитием инфекции, а ненарушенные кожные покровы представляют собой барьер против проникновения инфекции, большое практическое значение имеет подразделение переломов на закрытые и открытые.

При открытых или осложненных переломах костей степень опасности развития инфекции зависит от вида нарушения кожных покровов и объема повреждения мягких тканей, из чего определяется следующая классификация открытых переломов:

I    степень: костный фрагмент перфорировал кожные покровы на небольшом участке без значительного повреждения мягких тканей.

II    степень: обширное повреждение кожных покровов вследствие прокола костным фрагментом или внешнего силового воздействия но без значительной травмы мягких тканей.

III    степень: обширное повреждение кожных покровов с наличием костных отломков и значительным повреждением мягких тканей.

Диагноз перелома кости основывается на результатах клинического обследования и данных рентгенографии в двух или более проекциях с захватом соответствующих суставов.

Определяющими признаками перелома являются:

—    выраженная деформация (штыкообразная деформация) или осевая деформация;

—    патологическая подвижность;

—    крепитация (костный хруст);

—  видимые в рапе костные отломки.

Неопределенными клиническими признаками служат:

—    отек (tumor),

—    боль (dolor),

—    нарушения функции (functio laesa), которые могут быть также при ушибах мягких тканей и повреждениях суставов.

Диагноз перелома и его границы можно подтвердить лишь с помощью рентгенограмм, которые производятся в конце осмотра.

Внимание! Трещины выявляются лишь после стадии резорбции, поэтому при обоснованном подозрении на наличие перелома через 10—14 дней следует повторить рентгенологическое обследование.

Следует постоянно иметь в виду возможность сопутствующих повреждений (нервов, сосудов), переломов отдельных сегментов скелета и заинтересованность 3 полостей тела, прежде всего при скоростных травмах, но также и при простых падениях.

При оказании первой помощи на месте происшествия необходимо иметь в виду следующие положения:

—    не проводить обследование для постановки диагноза, если оно вызывает сильные боли;

—    производить обработку сопутствующих, угрожающих жизни повреждений в исключительных случаях, когда в этом имеется крайняя необходимость;

—    предотвращать дополнительное инфицирование открытых переломов;

—    предотвращать вторичное повреждение кожных покровов;

—    обеспечивать щадящую и быструю транспортировку к месту окончательной обработки.

Отсюда определяются следующие мероприятия:

—    установление неотложности оказания помощи;

—    восстановление жизненно важных функций: оно имеет приоритет перед другими мероприятия;

—    иммобилизация поврежденных конечностей для транспортировки (фиксация уменьшает боль, что служит профилактикой шока);

—    наложение стерильных повязок на рану, остановка кровотечения путем наложения давящей повязки;

—    осторожное исправление оси конечности в случае переломов со значительным смещением, при которых существует опасность прорыва кожного покрова, ишемии или некроза кожных покровов вследствие внутреннего сдавления сосудов;

— оформление документации па месте оказания первой помощи, описание и время происшествия, краткое описание состояния пострадавшего и мер оказанной помощи, примененных медикаментов.

Окончательная обработка перелома костей может осуществляться консервативным или оперативным методом, при этом каждый метод имеет как свои преимущества, так и свои существенные недостатки.

Это всегда следует иметь в виду при выборе способа лечения.

Необходимо также учитывать желания пострадавшего спортсмена, высказанные пи с учетом основных изложенных ему преимуществ и недостатков обоих путей лечения. При этом значительными преимуществами в лечении спортсменов являются их активная и выраженная установка тга сотрудничество, а также хорошо функционирующий опорно-двигательный аппарат. Это является хорошей основой для ранней реабилитации. Для успешного лечения костных повреждений следует при выполнении всех мероприятий иметь в виду типичную картину восстановительных процессов в области перелома.

Внимание! Наиболее важным условием нормального заживления перелома являются иммобилизация и достаточное кровоснабжение фрагментов.
Как и в случае повреждения мягких тканей, при переломах костей возможно первичное и вторичное заживление, в течение которого различным образом, по примерно через определенное время образуется новая устойчивая к нагрузке костная ткань.

Предпосылкой к первичному заживлению перелома костей являются адекватное сопоставление отломков и их компрессия. Это создает условия для заполнения щели между обломками остеонами, которые прорастают из одного фрагмента в другой, при этом сосудистая соединительная ткань не играет роли. Таким образом, костная мозоль здесь не определяется.

При вторичном заживлении перелома костей преобладает сосудистая соединительная ткань, заполняющая вначале щель между обломками; она образуется па основе клеточных составных частей гематомы, из ретикулярных клеток спонгиозы и эндотелиальных клеток капилляров. Соединительнотканная перестройка с образованием мозоли происходит в течение 2—6 нед; из гистиоцитов развиваются остеобласты, которые образуют спонгиозную фиксирующую мозоль.

Под механическим воздействием нагрузки к концу периода заживления перелома происходит заключительная дифференциация структур в кортикальном слое и спонгиозе. Такая «рекапитуляция эмбрионального образования костей при заживлении перелома»  во всех случаях свидетельствует о том, что в области перелома имеется, хотя иногда и незначительная, нестабильность.

Осложнения при образовании мозоли, соединяющей в виде мостика фрагменты костей, прежде всего имеют особое значение в 
области предплечья, поскольку они могут отрицательно влиять на пронацию и супинацию.

Механические нарушения в области перелома и нарушение кровоснабжения являются причинами замедленного заживления костей и образования псевдоартроза.

В последнее время считают, что спевдоартроз определяется пе только клиническими и рентгенологическими признаками закрытия костномозгового канала и патологической подвижностью, но также и отсутствием консолидации перелома в течение 8 мес. Исследования, проведенные с помощью изотопа 8oSr, дали возможность различать:

—    биологически активные псевдоартрозы с нормальными и более активными процессами перестройки костей. На рентгенограмме обнаруживается гипертрофическая мозоль с патологической структурой. По форме этот вид псевдоартроза называют стопой слона. Данный вид псевдоартроза возникает преимущественно из- за механической нестабильности в области перелома, и но достижении стабильного положения фрагментов путем остеосинтеза наступает заживление.

—    биологически неактивные псевдоартрозы: на сканограмме видна пониженная активность или ее отсутствие. Причиной этого является нарушение кровоснабжения отломков.

Рентгенологически мозоль не определяется (атрофический псевдоартроз). В таких случаях наряду с созданием стабильности необходимо освежить концы и наложить кортикоспонгиозные аутотрансплантаты из гребня подвздошной кости.

—    псевдоартрозы на почве дефектов кости являются следствием первичной потерн костной субстанции при травме или вторичной ее потери после удаления секвестров, возникших на почве инфекции. Здесь также может идти речь об оперативном лечении.

Из сказанного выше рекомендуются следующие основные принципы лечения переломов костей:

—    по возможности наиболее точная репозиция;

—    надежная фиксация отломков;

—    постоянная иммобилизация для обеспечения механической стабильности в области перелома.

К данным требованиям L. Вohlег — создатель современных методов лечения переломов костей — еще добавляет немедленное начало упражнений всех нефиксированных частей тела как важную предпосылку для получения оптимальных результатов. Эти принципы можно реализовать с помощью консервативных и оперативных методов.