Оперативное лечение переломов костей может осуществляться открытым или закрытым способом и имеет целью адаптации отломков и создание стабильного положения, позволяющего производить упражнения и нагрузку конечности.

Амбулаторно после репозиции под рентгенологическим контролем можно осуществить адаптирующую фиксацию переломов пальцев и костей пясти с помощью спиц Киршнера. Этот же метод позволяет сократить на несколько дней длительность стационарного лечения при надмыщелковых переломах плечевой кости.

С этой же целью производится адаптирующий чрескожный проволочный церкляж спиральных переломов большеберцовой кости у лыжников. При лечении иным методом пропускная способность стационара была бы недостаточной для лечения многочисленных случаев спортивной травмы в зимнее время. Но ни при одном из указанных полуоперативных адаптирующих методов нельзя обойтись без иммобилизирующей гипсовой повязки, поскольку они не обеспечивают устойчивого к упражнениям остеосинтеза.

Мнение о том, что проволочный церкляж нарушает питание кости, на практике не подтвердилось, но проволочные швы должны быть удалены через 3 — 6 мес. В экспериментах на животных было установлено, что лишь 30% питания кости происходит из периоста и 70% —из костномозгового канала. Поскольку нестабильность ухудшает кровоснабжение, истинная причина нарушения заживления кости после церкляжа заключается в неправильном его выполнении и неправильном определении показаний к нему.

Устойчивый к упражнениям, а в благоприятных случаях и к нагрузке остеосинтез дает большое преимущество, позволяя осуществлять активные физические упражнения на конечности уже спустя несколько дней после операции, самое позднее — после заживления раны. Самым неблагоприятным моментом всех операций па кости является опасность инфекции, частота которой при оптимальных условиях составляет на предрасположенных частях тела, например голени, около 5%.

Примечание:

—    любой хороший метод консервативного лечения следует предпочитать плохому оперативному (L. Bohler) 

—    не должно существовать допустимых показателей инфекции при оперативном лечении переломов костей (J. Rehn).

Остеосинтез, допускающий выполнение упражнений, достигается созданием взаимодействия между костными фрагментами. Оно должно обеспечиваться внешними носителями силы или введенными в костномозговой канал штифтами, а также с помощью комбинированных методов (интра- и экстрамедуллярных).

Наиболее действенным силовым носителем, введенным в костномозговой канал, является гвоздь Кюнчера, который имеет форму листочка клевера и обеспечивает в просверленном костномозговом канале эластичный зажим, а тем самым стабильность концов отломков. Классическим показанием к его применению являются поперечные и небольшой протяженности косые переломы средней трети бедра и большеберцовой кости. Этот метод противопоказан при косых переломах большой протяженности и многооскольчатых переломах. В этих случаях невозможна компрессия отломков под нагрузкой и поэтому не обеспечивается стабильность положения.

—    трехлопастной гвоздь и дугообразный гвоздь в случае переломов в области тазобедренного сустава при соответствующем законам биомеханики и достаточно вертикальном положении с помощью эластичного зажима в 3 точках обеспечивают стабильность отломков, допускающую выполнение упражнений.

Гвоздь, а также введение в костномозговой канал многочисленных спиц Киршнера не предотвращают торсию и поэтому не создают стабильного положения.

К экстрамедуллярным носителям силы, которые обеспечивают стабильный остеосинтез, относятся:

—    винты различной формы для спонгиозы и кортикального слоя, которые создают компрессию отломков;

—    пластинки, которые фиксируют на кости винтами. Как компрессионные пластинки, они при наложении создают давление на отломки костей. Как опорные пластинки, они обеспечивают стабильность, преимущественно при переломах в спонгиозной области (мыщелки большеберцовой кости, лодыжка большеберцовой кости. В качестве нейтрализующих пластинок они обеспечивают стабильность при винтовом остеосинтезе и перекрывают зоны отломков перелома и костные дефекты, заполненные снопгиозой.

В качестве комбинированного метода следует назвать применение угловых пластинок и гвоздя с диафизарной накладкой для лечения переломов в области тазобедренного сустава, где практикуется сочетание интра- и экстрамедуллярных носителей силы.

В основе компрессионно-дистракционного остеосинтеза лежит применяемый в технике принцип — перевод силы растяжения в силы компрессии. Это возможно в тех случаях, когда значительные силы растяжения столь неблагоприятно влияют на стабильность при обычно применяемых методах остеосинтеза, что оказывается невозможным выполнение упражнений. Таким образом, компрессионно-дистракционный остеосинтез в настоящее время является методом выбора при отрывных переломах олекранона и обеих лодыжек.

При лечении открытых переломов методы стабильного остеосинтеза в качестве неотложных методов ранней обработки дают меньшее число случаев инфекций (остеит), чем другие методы (обработка рапы, вытяжение или гипсовая повязка).

Это, очевидно, связано с исключением механической нестабильности в области перелома.

При переломах в детском возрасте, до завершения роста в длину, характерны следующие особенности:

—    фиксирующая мозоль образуется быстрее, чем у взрослых, однако устойчивости к нагрузке не создается соответственно раньше;

—    нарушение оси спонтанно исправляется в процессе роста, однако по мере приближения к взрослому возрасту все в меньшей степени. Поэтому начиная с 10—12 лет следует внимательно следить за точной репозицией отломков;

—    дефекты ротации ни в одном случае не исправляются самопроизвольно и их следует устранять;

—    переломы оказывают влияние на рост костей, стимулируют рост в области диафиза и метафиза и задерживают его в эпифизарной области;

—    хрящ в детских суставах меньше страдает от иммобилизации, чем у взрослых;

—    мышечная атрофия устраняется быстрее.

Отсюда следует, что при переломах у детей операции менее необходимы, чем у лиц старше 15 лет.

Неотложные показания имеются при:

—    повреждениях эпифизов, прежде всего повреждениях типа Айткен II и III;

—    переломах с заинтересованностью суставов, включая отрывы межмыщелковых выступов и локализующиеся в суставе отрывы надмыщелков;

—    отрывные переломы локтевого отростка и надколенника;

—    переломы шейки бедра (в детском возрасте часты некрозы головки — 40 % );

—    неустранимые консервативным путем дефекты ротации;

—    препятствия к репозиции, в большинстве случаев в виде интерпозиции мягких тканей;

—    осложнения со стороны нервов и сосудов;

—    псевдоартроз (в детском возрасте в очень редких случаях);

—    костные дефекты после травмы и остеомиелита;

—    юношеские костные кисты;

—    множественные травмы (для облегчения лечения).

В юношеском возрасте показания к оперативному лечению все в большей мере приближаются к таковым у взрослых, поскольку компенсаторные восстановительные способности становятся все слабее.