Одним из самых трудных отделов массажа нужно считать массаж живота. Это признавали такие виднейшие клиницисты, как Манассеин, Боткин, а также крупные специалисты в области массажа (Заблудовский, Турнер и др.).

Массаж живота должен представлять собою стройную систему воздействия на многие органы живота, а косвенно — также на сердце и легкие. Положительные результаты применения такой системы подтвердились в многолетней практике моей и моих учеников.

Конечно, не во всех случаях требуется применение детального массажа живота. Иногда приходится особенно останавливаться на одной какой-либо системе органов, требующей очень подробного массажа, тогда как остальные подвергаются лишь воздействию общих стимулирующих приемов при массировании всего живота в целом.

Для правильного массирования живота нужно хорошо знать топографию этой области, неуклонно следовать теоретически обоснованной и практически разработанной системе, обладать весьма тщательно выработанной техникой, достаточно и специально развитым осязанием.

Считаю уместным подчеркнуть, что без активных движений массаж живота, как вообще и всякий другой массаж, не сможет дать наилучшие результаты в наиболее короткие сроки.

Гигиенические цели массажа следующие: улучшить деятельность органов, расположенных в полости живота, и других органов, тесно связанных с ними в своей деятельности, улучшить моторику желудка и кишечника, одновременно способствовать передвижению содержимого желудка, кишечника, протоков пищеварительных желез, мочеотделительных органов, повысить секрецию пищеварительных желез, желез внутренней секреции, тонус вегетативных центров (в особенности солнечного сплетения) и создать наиболее благоприятные условия для регулирующей деятельности коры головного мозга.

Кроме всего этого, массаж живота воздействует на состояние брюшного пресса и мышц тазового дна. Сюда относятся восстановление нормального функционирования нервномышечных аппаратов передней стенки полости живота (брюшной пресс), верхней стенки (диафрагма), боковых и задней стенок (глубокие нервномышечные аппараты поясничной области и боковых частей живота), нижней стенки (промежностные аппараты).

Приступая к массажу живота, нужно помнить, что иногда первые сеансы могут быть неудачны вследствие возникающих сильных сокращений брюшных мышц. Однако в дальнейшем, после нескольких сеансов массируемый начинает привыкать к прикосновениям массирующих рук, и брюшная стенка скоро становится податливой. Чтобы воспрепятствовать мышечному напряжению, прибегают к различным приемам. Однако мы должны предостеречь от применения общеизвестных, к сожалению, укоренившихся неправильных приемов.

Так, заставляют массируемого глубоко дышать, но уже одно это само по себе препятствует вполне правильному массажу. Советуют занимать больного разговорами, причем забывают, что это весьма вредно для массирующего. Предлагают массируемому сжимать одну руку другой или край массажного стола, чтобы отвлечь внимание больного от области живота. Это неблагоприятно отзывается на результатах массажа, так как вызывает сильное сокращение мышц в других частях тела и тем самым нарушает нормальное кровообращение. Между тем первые сеансы массажа оказывают большое влияние на психику больного, неудача первых сеансов надолго сохраняется у них в памяти, иногда заставляя даже вовсе отказаться от продолжения массажа.

Гораздо рациональнее вызвать утомление мышц усиленным раздражением их скорее скользящим, чем давящим поглаживанием кулаком (гребневидный прием). Иногда лучше всего действует прием, заключающийся в скользящих поглаживаниях ладонями. Ладони накладываются по сторонам белой линии, левая — у правой паховой складки, правая — у левого края реберной дуги; пальцы обеих рук установлены в направлении грудной клетки Далее ладони должны одновременно совершать скользящие движения в противоположном направлении, В следующих турах совершают подобные же движения, но несколько отступая от белой линии и постепенно приближаясь к боковым скатам живота. Достигнув их, массирующие руки снова начинают сближаться. Подобные скользящие поглаживания без особенного давления делают в течение 1—2 минут.

Приступая к систематическому массажу живота, следует предупреждать массируемого, что часто после первого сеанса массажа может появиться некоторая болезненность в области брюшной стенки, но это, конечно, не должно служить поводом к прекращению массажа.

Очень хорошо при наличии чувствительности к прикосновению рекомендовать бромистый натрий внутрь в обычной прописи.

Массируемый должен обычно лежать на спине с горизонтально расположенным туловищем и слегка приподнятой головой. Считают, что при умеренном сгибании туловища может появляться более выраженное расслабление мышц передней брюшной стенки, но мы должны указать, что реберная дуга в то же время приближается к краю подвздошных костей, а брюшные органы отходят в глубину. Потому подобное положение нельзя рекомендовать при обычном массаже.

Перед изложением приемов и хода массажа живота остановимся на некоторых особенностях этих процедур по сравнению с массажем скелетномышечного аппарата. Если при последнем мы руководствуемся направлением отводящих сосудов, то при массаже живота приходится считаться с иными требованиями. Направление отводящих сосудов нужно принимать во внимание только при массаже брюшной стенки, что же касается внутренних органов, то их расположение, разнообразное направление сосудов, часто перпендикулярно к брюшной стенке, не допускают применения обычных массажных приемов, соответствующих направлению отводящих сосудов. Все огромное количество сосудов живота занимает сравнительно небольшую область, они как бы спутаны в клубок. Учитывая это, необходимо сначала применять важный прием, а именно эластичное, постепенно нарастающее надавливание на брюшную стенку. До и после этого приема массируемый должен сделать 2—3 глубоких вдыхания, что еше более способствует улучшению кровообращения в венозной системе. Помимо этого приема, действующего непосредственно, главным образом, механически, есть и другие манипуляции, влияющие в основном рефлекторным путем; таковы приемы сотрясения и разминания, которые возбуждают гладкомышечную систему и служат источником мощных импульсов, направляющихся к головному мозгу.

Приемы массажа оказывают влияние на выведение секретов, усиление перистальтики. Если требуется увеличить кровонаполнение органов брюшной полости, усилить секрецию, необходимо пользоваться поколачиванием, сотрясением, вибрацией. Если желательно успокоить орган, ослабить перистальтику, уменьшить гиперемию, то должны преобладать гораздо слабее действующие в этом направлении приемы: поглаживание и в особенности разминание; применение в этих случаях поколачивания и сотрясения должно быть или оставлено вовсе, или выполнять их нужно очень недлительно и весьма нежно. Направляя воздействие на гладкомышечную систему, мы должны не забывать, что энергичные приемы вместо усиления правильных перистальтических сокращений этих мышц могут вызывать сильное тоническое сокращение их с последующим расслаблением; конечно, и эти явления могут быть использованы, например, при спазме привратника желудка, но во всяком случае для этого нужно учитывать специальные показания.

Вполне целесообразно в начале массажа живота к первым общим манипуляциям присоединять массаж сердца с целью усиления сердечной деятельности. Это, несомненно, весьма полезно и для улучшения питания брюшных органов.

Пищеварительный канал в брюшной его части делится на три основных отдела: желудок, тонкие кишки с добавочными железами и толстые кишки.

Ввиду особенностей распределения содержимого пищеварительного канала очень важно решить вопрос о том, с какой части живота надо начинать манипуляции, в начале пищеварительного канала или в конце его. Обычно содержимое скапливается в конце каждого отдела. В желудке во время перистальтических движений привратника пища движется как бы циркулярно по большой и малой кривизнам, но не следует упускать из вида то, что, во-первых, в самом расширении непосредственно перед привратником такой циркуляции не наблюдается, а во- вторых, такая циркуляция наблюдается, главным образом, только в продолжение некоторого времени в первый период акта пищеварения. В дальнейшем все чаще и чаще наступают моменты открытия привратника и прямое движение по направлению к нему, причем в области его и наблюдается скопление содержимого.

Итак, в начале массажа, как правило, отмечается скопление содержимого в конце каждого отдела. Исключением из этого правила является скопление масс в начале толстой кишки, а именно в слепой кишке, но это нисколько не меняет дела, так как за этим переполненным отделом идет большой отдел толстой кишки, меньше выполненный содержимым.

Особенность распределения содержимого пищеварительного канала принята нами во внимание при определении исходного пункта для наших манипуляций. Многолетний опыт показал, что нужно начинать первые массажные туры с конца каждого отдела пищеварительного канала.

Несколько строк необходимо посвятить брюшному прессу, имеющему огромное значение для отправления органов брюшной полости. На мышцы диафрагмы мы можем воздействовать только косвенно. Во время массажа печени, при надавливании на живот, заставляя массируемого глубоко дышать, мы тем самым одновременно вызываем усиленные активные движения диафрагмы, а глубоко вдавливая живот, — пассивные движения ее. Затем, ввиду связи диафрагмальных сосудов с сосудами, расположенными в нижней области грудной клетки, производя поглаживание этой области, мы содействуем, до известной степени, усилению циркуляции в отводящих сосудах диафрагмы. Наконец, все общие манипуляции, вызывая в определенных границах перемещение содержимого живота, обусловливают пассивные движения диафрагмы. Таким образом, мы имеем достаточно методов для воздействия на диафрагму. На мышцы брюшной стенки воздействуют специальными манипуляциями в общем заключительном массаже живота, а также путем активных движений.

Все манипуляции, направленные на диафрагму и мышцы брюшной стенки, действуют также и на мышцы дна малого таза, прежде всего в результате возникающего давления на них со стороны брюшной полости. Кроме того, они возбуждаются рефлекторно.

Очень важно общее состояние массируемого перед массажем. Массируемый не должен быть возбужденным. Необходимо, чтобы он успокоил дыхание, чтобы деятельность сердца была равномерной. Нужно подождать одну- две минуты после того, как массируемый уложен на стол, отвлечь его разговором, предложить ему проделать предварительно несколько глубоких дыхательных движений.

Мочевой пузырь, если нет специальных целей (например, массаж пузыря, при наполнении его дезинфицирующей жидкостью), перед массажем должен быть опорожнен. Что касается вопроса о состоянии желудка перед массажем, то не всеми он решается одинаково. Мы решительно против того, чтобы массировать живот при тощем желудке уже по одной той причине, что массаж значительно повышает всасывание, а вне акта пищеварения, ввиду недостаточности соляной кислоты, происходит усиленное размножение бактерий; в этих условиях повышение всасывания может принести только вред. Мне неоднократно приходилось наблюдать, что производимый натощак массаж живота вызывал тошноту и головокружение; на это указывает и Залесова.

Большинство решительно предостерегает от массажа живота сейчас же после приема пищи; конечно, после обеда массаж живота недопустим, так как он часто вызывает тошноту и даже рвоту. Тем не менее иногда общие легкие поглаживания и доколачивания в области желудка, производимые сейчас же после обеда в сидячем положении массируемого, удивительно успокаивают ощущение давления .под ложечкой.

Лучшим периодом для массажа живота нужно считать время через час после утреннего приема пищи или через 1,5—2 часа после обеда.

Перед изложением техники массажа живота необходимо указать на трудности, возникающие ввиду большой подвижности органов живота, а следовательно, и широких колебаний топографических границ (рис. 54).

Все же поскольку при массаже живота продавливается сравнительно значительный слой тканей брюшной стенки, через которую массируются подлежащие органы, надо полагать, что отклонения границ не должны особенно отражаться на результатах воздействия на органы живота.

Следует предупредить о необходимости особенно осторожно вести массаж живота, возможно более эластично и мягко выполнять нужные приемы. Массаж живота должен производить только опытный специалист, вполне владеющий техникой, знающий топографию живота, обладающий вполне развитым чувством осязания и искусством пальпации.

Подготовительный массаж начинается круговыми скользящими поглаживаниями, чтобы приучить живот к прикосновениям массирующих рук. Поглаживания делаются теплыми руками, нежно, равномерно, мелкими круговыми пассами по направлению от боковых скатов полукругами к нижней части живота и паховым складкам. Таких туров делают б—7; после этого, если имеется напряжение мышц, применяют еще поглаживание прямых мышц кулаками (гребневидный прием) по направлению сверху вниз. Этот прием вызывает возбуждение мышц и несколько утомляет их.

Детальный массаж состоит из массажа кожи, полостных органов и нервов.

Массаж кожи применяется при наличии показаний. 

Поглаживание ведется по линиям, соответствующим разветвлениям лимфатических сосудов. Выше пупка следует отглаживать по направлению к подмышечным впадинам, ниже пупка, от боковых скатов живота и белой линии — к паховым складкам и по линиям Лангера. Поглаживания делают одновременно обеими руками. Сильно отведенные большие пальцы устанавливаются сначала на середине подложечной области, а затем при движении постепенно приводятся, остальные же пальцы движутся по боковым скатам живота по направлению к подмышечным впадинам. К поглаживанию живота присоединяют поглаживания нижней части груди и верхней части подложечной области в том же направлении. Затем руки устанавливаются в первоначальном положении и живот отглаживается по направлению к паховым складкам, причем руки движутся лучезапястным суставом к тазу.

Вслед за этим производится по тем же направлениям волнистое растирание концами согнутых и разведенных пальцев или же пилящее растирание локтевой стороной ладони. При этом насколько возможно захватывают кожу. Если имеются значительные отложения жира, то производят разминающее растирание двумя руками (рис. 55).

Растяжение при этом следует делать в направлении линий поглаживания. Далее делается разминание кожи. Заканчивают массаж кожи поглаживанием и поколачиванием концами пальцев.

После массажа кожи переходят к массажу полостных органов, который надо делать в несколько замедленном темпе.

Массаж желудка начинают сотрясениями при помощи концов граблеобразно расставленных и полусогнутых пальцев. Если при сотрясении иногда захватывается отчасти и левая доля печени, то это, конечно, не изменяет результата воздействия на желудок. Можно производить сотрясения на одном и том же месте на середине нижней трети белой линии между мечевидным отростком и пупком или же с перемещением справа налево и обратно на том же уровне. Этот последний прием особенно рекомендуется при атонии, расширении и опущении желудка. Если имеется спазм привратника, то сотрясения не только не противопоказаны, но, напротив, должны быть, в соответствии с законом соотношения раздражения и возбуждения, несколько сильнее и продолжительнее, чтобы вызвать переутомление привратника. В этих случаях, если привратник достижим, хорошо присоединять длительное придавливание и растирание его. За сотрясениями следуют подергивания желудка: погрузив в область расположения желудка граблеобразно расставленные пальцы, производят в направлении большой кривизны как бы выбрасываний изнутри кнаружи его содержимого, причем иногда получается шум плеска. В этом случае происходит и массирование самой слизистой оболочки желудка ударяющей в нее волной содержимого.

Заканчивается массаж желудка круговыми давящими поглаживаниями доступной части органа.

Тонкие кишки, придаточные железы, печень и поджелудочную железу приходится массировать в период их усиленной деятельности, так как массаж живота обычно начинают через полтора-два часа после приема пищи.

Печень, главным образом ее левая доля, более доступна непосредственному воздействию, нежели поджелудочная железа; однако податливость брюшной стенки и полостных органов настолько велика, что при соответствующих манипуляциях и поджелудочная железа на всем протяжении может быть подвергнута воздействию массажа. Ввиду того, что при продавливании брюшной стенки увлекается в глубину слой значительной толщины, манипуляции над поджелудочной железой, даже несколько не соответствующие строго определенному расположению органа, всегда воздействуют на нее.

При массаже печени иногда поворачивают массируемого на левый бок. Мы предпочитаем массировать при положении массируемого на спине, в котором лучше сохраняется обычное расположение органов брюшной полости. Начинается массаж сотрясениями органа всей кистью. Располагают пальцы над левой долей, а ладонь над грудной клеткой. При этом подвергают непосредственному сотрясению левую долю печени, а другая часть органа сотрясается вместе с передней стенкой грудной клетки. Сотрясение заключается в ряде быстро следующих одно за другим мелких толкающих движений по направлению к центру купола диафрагмы. Иногда для усиления действия одна массирующая кисть накладывается на другую по длиннику.

Затем производится сотрясение желчного пузыря ладонной стороной ногтевой фаланги большого пальца, причем после глубокого выдоха массируемого вдавливают палец под реберный край по направлению к пупочнососковой линии у наружного края правой прямой мышцы на месте соединения IX и X реберных хрящей и приводят руку в сотрясение.

За сотрясением следует растирание. Руке придается такое же положение, как и для сотрясения всей печени, и затем растирается левая доля сомкнутыми четырьмя пальцами по направлению к воротам печени, т. е. от края печени приблизительно к правому соску. Затем левая доля отглаживается снизу и слева направо и вверх. При массировании правой доли массажист становится спиной к голове массируемого и подводит концы пальцев под реберный край по сосковой линии; ладонь опирается или только нависает над реберным краем, при этом растирается поверхность печени. Правая доля отжимается посредством придавливания нижней части грудной клетки в соответствующей области по направлению к диафрагме. Заканчивают массаж печени выжиманием: массируемому предлагают сделать глубокий и медленный в течение 2 сек. вдох, задержать дыхание на 1 сек. и, наконец, медленно (в течение 4 сек.) выдохнуть. В конце выдоха правая рука массирующего с сомкнутыми пальцами, наложенная ладонной стороной на всю доступную часть печени и на часть правого реберного края, прижимает печень в глубину и в направлении к центру диафрагмы. Этот прием повторяют три-четыре раза.

Гораздо труднее массировать поджелудочную желез у, над которой располагаются желудок, толстая кишка и малый сальник. Быстрые придавливания в этой области мало применимы. Здесь вначале производят ряд медленно и постепенно углубляющихся придавливаний концами пальцев, пользуясь каждый раз выдыханием и перемещая руку в направлении расположения железы справа налево, начиная от соединения IX и X реберных хрящей. Сначала продвигаются поперек позвоночника, описывая небольшую пологую дугу выпуклостью вверх у правого края правой прямой мышцы, а затем — в направлении к XI ребру и к левой кривизне толстой кишки. Вслед за перемежающимися придавливаниями делают сотрясающее перемежающееся придавливание, отличающееся от первого тем, что при углублениях концов пальцев производится вертикальное сотрясение.

В заключение эластично и осторожно делают глубокое поглаживание ладонной поверхностью согнутых пальцев в обратном направлении, если, конечно, этому не препятствует болезненность расположенных над железой органов. При всех манипуляциях над этой железой массирующие пальцы устанавливаются так, чтобы линия ведущего массажного направления была перпендикулярна ладони, ложась приблизительно между средним и безымянным пальцами. При этом мизинец при прохождении через белую линию должен находиться от пупка на расстоянии, почти равном поперечнику одного пальца.

Массаж железы производится правой рукой.

Массаж двенадцатиперстной кишки производится при помощи тех же приемов, что и массаж предыдущего органа, только линия направления массажа несколько иная. Начинают возле области дна желчного пузыря, пальцы устанавливают таким образом, чтобы наружный край прямой мышцы лежал между средним и безымянным пальцами, и, производя постепенные периодические придавливания по направлению к позвоночнику, главным образом, в моменты выдыхания, спускаются вниз примерно до уровня нижнего края III поясничного позвонка, т. е. приблизительно на поперечный палец ниже пупка, отсюда поднимаются наискось по направлению к левому соску или плечевому отростку лопатки и останавливаются на уровне середины II поясничного позвонка с левой стороны тела, т. е. приблизительно выше пупка на два поперечных пальца.

После массажа этого отдела переходят к массажу остальной части тощей и подвздошной кишок. Некоторые отрицают возможность массирования этих частей кишечника, приводя тот довод, что со стороны брюшной стенки точно проследить ход этого отдела кишечника невозможно. Но ведь этого и не нужно! Если в толстых кишках иногда приходится непосредственно содействовать продвижению содержимого, в тонких кишках этого не может быть (возникновение такого явления скорее указывало бы на признаки непроходимости кишечника!). Содержимое тонких кишок продвигается весьма быстро. Те же массы, которые в толстых кишках проходят в течение 6 — 12 часов на расстоянии около 1,5 метра, в тонких кишках в 3—4 часа проделывают расстояние около 6,5 м. И задачи массажа тонких кишок иные, нежели массажа толстых кишок. Приходится или несколько ускорить прохождение полужидкого содержимого, или, напротив, несколько замедлить его, или улучшить кровообращение и кишечную секрецию. Но для этого всего вовсе нет необходимости захватывать одну петлю кишки за другой и выжимать содержимое. Здесь необходим только умелый выбор манипуляций, чтобы возможно было повлиять на доступные части данного отдела, то возбуждая, то угнетая их. В большинстве случаев петли тощей кишки расположены в левой и верхней части живота, а подвздошной в правой и нижней. Соответственно этому следует производить манипуляции или сразу над всей областью тонких кишок, или над каждой частью отдельно.

Массаж начинают с приема сотрясения концами согнутых пальцев всей тонкой кишки или сначала подвздошной, а потом тощей. Производится разминание разведенными концами всех пяти пальцев: брюшную стенку слегка придавливают, причем массирующая рука совершает повороты возле оси, проходящей через центр ладони, то по ходу часовой стрелки, то в обратном направлении. Затем делают раскачивание кишок. При этом приеме массирующая кисть со слегка согнутыми пальцами устанавливается в нижней части живота; длин- ник кисти лежит несколько наискось к почти параллельной линии, соединяющей верхнепереднюю ость левой подвздошной кости с нижнепередней остью правой. Концы пальцев обращены к левой стороне тела массируемого. Манипуляция заключается в погружении в живот попеременно то возвышения большого пальца и мизинца, то концов пальцев. Таким образом сдавливается то одна область кишок, то другая, причем начинают с погружения в правую подвздошную область. При выполнении этого приема захватывается почти вся область тонких кишок и отчасти толстых, почему данный прием является переходным к массажу толстых кишок.

При массаже толстых кишок нужно следовать направлению линии, которая начинается от середины правой Пупартовой связки несколько кнаружи, пересекает пупочно-остистую линию на границе наружной и средней третей, отсюда направляется прямо вверх к правому реберному краю, от него спускается дугой к пупку, проходит через белую линию на расстоянии поперечного пальца книзу от пупка, снова поднимается к реберному краю, но уже к левому, почти к пересечению с передней аксиллярной линий, а отсюда спускается по направлению приблизительно к внутреннему концу левой Пупартовой связки. В правой подвздошной области по этой линии расположена слепая кишка, в левой подвздошной области — сигмовидная кривизна, в части линии, идущей поперек живота, — поперечная ободочная кишка, в остальных частях линии — прочие отделы толстого кишечника.

Начинают массаж толстых кишок сотрясением концами пальцев. Первый тур проходит от левой подвздошной области в направлении хода толстой кишки и оканчивается в правой подвздошной области; второй тур выполняется в обратном направлении.

Затем производится разминание или, правильнее, круговое растирание, так как редко удается захватить кишку. Растирание с продвижением содержимого кишки также начинают с левой подвздошной области, а при втором туре — с правой, все время ведя отжимание в направлении движения каловых масс. Этот прием совершается четырьмя пальцами, а если удается захватить кишку, то им противополагается большой палец. Иногда для усиления действия растираний на правую массирующую руку накладывают левую, усиливая давление, или же левая рука следует за правой, лишь отглаживая только что размятую часть кишки.

Возбудив таким образом перистальтику всей толстой кишки и, следовательно, продвижение ее содержимого, обращают внимание на отделы, которые наименее устойчивы и наиболее подвержены различным поражениям (слепая кишка, сигмовидная кишка—сигмовидная кривизна). Объектом добавочного воздействия являются правая и левая подвздошные области.

Центры воздействия каждой области находятся на границе между наружной и средней третями линии, проведенной от верхнего остистого отростка к пупку. В этих пунктах производится сотрясение тыльной областью суставов между средними и основными фалангами полусжатой кисти, причем суставы располагаются на массажной линии. После сотрясения делают отглаживание. Для этого при манипуляции над правой подвздошной областью массажист становится спиной к голове массируемого, а при манипуляции над левой — лицом к голове массируемого. На массируемую область накладывают правую руку, на нее нажимают левой. Затем производят отглаживание в направлении массажной линии, причем, достигнув крайнего пункта массируемой области, не отслаивают рук, а делают скользящий полукруг, обращенный выпуклостью к пупку, и снова возвращаются к первоначальному положению, которое для правой области будет у края правой Пупартовой связки, а для левой — у соответственного реберного края. Не следует при поглаживании отнимать рук потому, что непрерывность прикосновения устраняет возможность появления раздражения брюшных мышц вследствие повторно возобновляемых прикосновений. В лечебном массаже после этого применяют потягивания прямой кишки — весьма полезный прием при атониях и спазмах прямой кишки и ее сфинктеров; он был предложен для лечения выпадения прямой кишки. Выполнение приема будет описано при изложении лечебного масажа.

Заканчивается массаж толстых кишок общим поглаживанием, которое выполняется или одной правой рукой, или двумя руками, когда левая накладывается на правую. В первом случае в выполнении приема различаются два момента:

1) когда массирующая рука поглаживает тылом поджатых пальцев правую подвздошную область, причем по достижении правого бокового ската пальцы выпрямляются и кисть устанавливается на животе ладонной стороной;

2) расправленная кисть охватывает правый боковой скат живота и по массажной линии пересекает живот по направлению к левому подреберью, а отсюда, обхватив левый боковой скат, направляется вниз по левой подвздошной области. Во втором случае, при поглаживании двумя руками, правая кисть устанавливается у правой Пупартовой связки лучезапястным суставом к ней, а концами пальцев в направлении к правому подреберью. Левая кисть накладывается на правую в таком же положении. При отглаживании в направлении к подреберью левая кисть слегка нажимает на правую. Дойдя до правого бокового ската, левую руку оставляют в таком же положении, а правую поворачивают кистевым суставом в направлении хода поперечной кишки и производят давящее поглаживание этой части толстой кишки. Достигнув левого ската, правой руке придают первоначальное положение и отглаживают остальную часть толстой кишки.

Этим по сути заканчивают детальный массаж пищеварительных органов живота и, если, необходимо, переходят к массажу почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Массаж почек можно производить лишь в том случае, если на основании повторных анализов мочи, данных анамнеза и общего исследования исключено воспаление почек.

Конечно, уже при массаже кишечника частично воздействию подвергались и почки. Но имеются и специальные манипуляции. Прежде всего, это сотрясение почек. Четыре пальца массирующей руки располагаются в поясничной области, а большой палец, слегка оттесняя кишечник, проникает поглубже приблизительно в области сосковых линий. Достигнув таким образом почек, захватывают их и производят сотрясения опереди назад. После этого, не отнимая рук, делают круговые растирания большими пальцами. Конечно, в то же время происходит растирание и кишечных петель, наплывающих на область расположения почек, но от этого сущность воздействия на почки не меняется. Эти манипуляции содействуют усилению циркуляции крови в почках и повышению мочеотделения.

После массажа почек приступают к отжиманию мочеточников. Для этого руки из того положения, в котором они находятся во время массажа почек, приводят в следующее:    большой палец присоединяют к остальным, кисть выпрямляют и углубляют локтевой стороной в живот по внутренней поверхности подвздошных костей, стараясь по возможности оттеснить петли кишок. Одновременно руки спускаются в малый таз по направлению к лонному сочленению, устанавливаются отвесно у края лобковых костей и производят сотрясение мочевого пузыря в направлении малого таза. Производя комбинированный массаж через влагалище или через прямую кишку, я мог убедиться в том, что при этом, помимо других органов, сотрясается и мочевой пузырь.

Манипуляции над почками, мочеточниками и мочевым пузырем производят повторно, сообразуясь с состоянием этих органов.

Для того, чтобы усилить кровообращение в полости живота, повысить кровяное давление, которое при массаже живота имеет наклонность к падению, а также чтобы возбудить деятельность сердца, производится ряд дополнительных манипуляций, действующих отчасти на сердце, в виде сотрясения посредством поколачивания сердечной области локтевой стороной кулака, тыльной стороной пальцев или в виде непосредственного сотрясения передней грудной стенки в области сердца двумя наложенными одна на другую руками. После массажа сердца производится общее сотрясение грудной клетки: с боков обеими руками захватывают всю нижнюю часть ее и эластично сотрясают. Этот прием дает встряхивание и брюшных и грудных органов. Иногда к этому следует присоединить пассивные дыхательные движения.

После этого переходят к специальному массажу доступной части нервной системы этой области. Производят эластичное и мягкое растирающее сотрясение солнечного и подчревного сплетений. Некоторые авторы указывают, что раздражение солнечного сплетения усиливает перистальтику, а подчревного—ослабляет. Не вдаваясь в разбор правильности этого мнения, полагаю, что сила раздражения играет здесь не последнюю роль. Комбинируя силу воздействия, мы можем то угнетать, то возбуждать центры и, следовательно, получать весьма разнообразные результаты.

Для массажа солнечного сплетения рука устанавливается на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком, а для массажа подчревного сплетения — почти на таком же расстоянии между пупком и лобком. При этом кисть и пальцы должны быть направлены перпендикулярно к массируемой области по белой линии и, проникая возможно глубже во время выдоха в полость живота, производить быстрые короткие эластичные растирающие движения в области сплетения; для этого кисть приводится в быстрое колебательное движение, подобно пружинящей пластинке (концы пальцев фиксированы). Следует указать, что массаж солнечного сплетения можно было бы делать и несколько выше, но чем выше массировать, тем большая масса левой доли печени будет попадать под усиливающееся давление; помимо того, что достижимость сплетения при этом будет становиться меньше, подобное сдавливание печени далеко не безразлично для этого органа.

Некоторые авторы советуют делать сотрясение солнечного сплетения после вдоха, но это, по нашему мнению, совершенно неприемлемо: при вдохе печень опускается и, следовательно, понижается возможность наиболее легкого достижения солнечного сплетения. Подчеркиваем, что сотрясение этого сплетения допустимо только в конце выдоха.
Заключительный массаж начинается с поглаживаний в двух направлениях, описанных в начале изложения массажа кожи живота. Затем следует разминание брюшной стенки кулаком (рис. 56).

Делается это таким образом: одна рука, сжатая в кулак, производит круговые растирания брюшной стенки, а другая, раскрытая, ладонью задерживает надвигаемую кулаком складку. Работают руки в таком порядке, что раскрытой всегда бывает одноименная с разминаемой стороной рука.

Вслед за этим приемом делают пересекание живота: кисть с сильно отведенным большим пальцем слегка захватывает у лобка живот между большим и указательным пальцами, причем сама кисть располагается вертикально к брюшной стенке. При движении рука, раскачивая живот справа налево и обратно, постепенно передвигается тыльной стороной к краю грудной клетки, дойдя до которого, возвращается. Особенно рекомендуется производить этот прием при отвислом животе.
Следующий прием — выжимание (рис. 57).

Массируемому предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть; при втором выходе производят эластичное осторожное про- давливание брюшной стенки в направлении примерно к месту соединения диафрагмы и позвоночника. Пупок должен находиться под основной фалангой среднего пальца. За этим приемом должны опять следовать свободный глубокий вдох и выдох. Повторяют прием раза три. После этого производится общее сотрясение живота правой рукой с разведенными пальцами.

Сотрясение делается из стороны в сторону и вертикально, в глубину. Вслед за этим делают похлопывание над пупком ладонной стороной всей руки, а вокруг пупка—тылом пальцев, стараясь придерживаться хода толстых кишок.

При атоническом состоянии брюшной стенки и полостных органов следует присоединять вибрацию пульсатором, причем по возможности придерживаться хода толстых кишок и избегать вибрации непосредственно над печенью.

Этим приемом собственно заканчивается заключительный массаж живота, и затем проводятся упражнения для брюшных мышц. Массируемый при фиксируемых ногах из лежачего положения переходит в сидячее. В этом положении делаются повороты туловища то вправо, то влево. Массируемый снова ложится, и снова проделывается вся процедура. Так поступают раза три-четыре, постепенно тренируя массируемого до 6—8 раз. Затем массируемый ложится спиной вверх, причем в этом положе-

нии производится усиленное поколачивание крестцовой и осторожное поколачивание поясничной части позвоночника ладонной стороной кулака в течение 30—60 секунд. Вместо поколачивания можно применять вибрацию спины и шеи при помощи пульсатора.

В заключение массажа живота массируемому рекомендуют полежать на животе в течение 3—5 минут.

Несколько слов о заключительном массаже. Поглаживание, сотрясение живота и похлопывание проделываются обязательно. Остальные приемы вводят, сообразуясь с показаниями; например, разминание брюшной стенки делается при больших отложениях жира, пересекание живота — при отвислом животе, выжимание живота — при вялости брюшных органов и т. д.