Соответственно характеру повреждений различают массаж при ушибах, при растяжениях сухожилий, связок и нервов, при разрывах мышц, сухожилий, связок и нервов, при вывихах и переломах и после операций.

Для создания условий, благоприятствующих восстановлению нормального строения и функционирования поврежденных тканей, необходимо в самом начале применять приемы, усиливающие рассасывание, а затем вводить приемы, улучшающие трофику и функции тканей

При травме часто вовлекаются в дегенеративный процесс и те неповрежденные ткани, которые трофически или функционально связаны с поврежденными (например, мышцы при поражении суставов). Поэтому и они должны подвергаться специальному массажу.

Начинают, как правило, с общих легких манипуляций и постепенно вводят все более и более полные схемы гигиенического массажа. По отношению к самому патологическому фокусу и непосредственно вокруг него применяют, как мы уже указывали, поглаживания, растирания и сдавливания, начиная широко с периферии, и подходят к центру. С течением времени, когда явления экстравазации исчезают, мало-помалу вводят возбуждающие приемы. С 3 - 6-го сеанса в зависимости от величины повреждения переходя к вибрации, поколачиваниям и сотрясениям, не пропуская, конечно, растираний и отглаживаний.

Вначале все приемы выполняются легко и нежно, но постепенно, с каждым сеансом усиливаются, повторение их увеличивается. Постепенно переходят к полному лечебному массажу, который строится по обычной схеме: вступительный, гигиенический массаж, детальный массаж отделов, затронутых травмой, и заключительный гигиенический массаж. Самое серьезное внимание нужно обращать на тщательный массаж мышц, особенно разгибателей пораженной области, а также тщательный массаж ближайших к поврежденному участку суставов; особенно важно возможно раньше начинать применение пассивных движений.

В отношении периода, когда лучше всего приступать к массажу при травмах, мы придерживаемся мнения большинства авторов: во всех случаях, за исключением очень легких ушибов, допускающих применение сразу же легких поглаживаний и растираний поврежденного участка, массаж не следует начинать ранее, чем на третий день, а в более тяжелых случаях на 12— 18-й день (при переломах). Часто приходится прибегать к массажу в то время, когда еще нельзя удалить повязку; в таких случаях постоянная шина заменяется съемной шиной, допускающей регулярное проведение массажа (например, при вывихах и переломах).

После первых сеансов широких поглаживаний, обходящих пораженную область, переходят к массажу непосредственно поврежденных тканей. Вместе с тем постепенно включают специально детализированные приемы, таким образом переходя к полной схеме лечебного массажа.

Выполнение пассивных движений в ближайших к повреждению суставах следует начинать очень рано, особенно в легких случаях; так, при растяжениях переходят к пассивным движениям уже со второго сеанса, при вывихах и переломах — с 4 — 6-го сеанса. Производя пассивные движения при переломах, первое время следят за тем, чтобы не нарушить иммобилизации в месте повреждения; потому приходится привлекать помощника, прочно фиксирующего поврежденную область. При пассивных движениях в суставах, которые непосредственно были повреждены, необходимо совершенно избегать движений в сторону происшедшего вывиха. При разрывах мышц и сухожилий следует фиксировать концы разорванных тканей, в особенности если при массаже они могут оттягиваться один от другого.

После первых массажных сеансов иногда появляются боли или как бы усиливаются существующие. Прекращать массаж из-за этого не следует: эти боли обычно связаны с рассасыванием экссудата и освобождением нервных проводников от давления. Однако это так, если массаж выполняется правильно, в противном же случае появление болей указывает на травмирование при неумелом выполнении приемов массажа.

Помимо пассивных движений, необходимо между 4-м и 10-м сеансами (в зависимости от случая) приступить к активным движениям и движениям с сопротивлением. При легких растяжениях выполнение их начинают с 4— 5-го сеанса, при вывихах и переломах — с 10-го сеанса, а иногда и позднее. Эти движения, быстро укрепляя суставы и мышцы, являются последним звеном лечения массажем.

Разрешать пользование травмированной конечностью нужно, сообразуясь со степенью повреждения: после легких повреждений, ушибов, растяжений допускают осторожное пользование конечностью уже после 3 — 4-го сеанса; разрывы мышц, связок, переломы, вывихи в общем допускают пользование поврежденным органом приблизительно после 18 — 20-го сеанса, причем первое время требуется укрепляющая шнуровка или другие приспособления.

Существуют разногласия относительно применения массажа при внутрисуставных переломах и повреждениях надколенника. Одни авторы рекомендуют довольно рано начинать массаж и полагают, что этим удается избежать возникновения неподвижности сустава. Другие считают совершенно непоказанным массаж в подобных случаях. Наш опыт показывает, что при наличии больших внутрисуставных костных осколков нельзя сейчас же начинать массирование, но в дальнейшем, па 10— 12-й день, массаж приносит больше пользы, чем неподвижная повязка. При малых осколках массировать следует очень рано — уже на 3—4-й день, и это предотвращает возникновение неподвижности, этого спутника долговременных неподвижных повязок. Небольшие костные осколки под влиянием массажа в большинстве случаев рассасываются.

Следует принять во внимание указание некоторых хирургов на то, что при больших переломах бедра, в особенности оскольчатых, нужно соблюдать осторожность, так как при массаже возможны выпадения костного жира и возникновение жировых эмболий.

В случае повреждений надколенника лечение массажем назначают, сообразуясь со степенью повреждения. При полном разрыве связок, сумки и переломе надколенника с расхождением отломков даже на 1 см механотерапия нс эффективна.

При повреждениях надколенника с незначительным расхождением массаж начинается с 4 — 6-го дня по правилам массирования поврежденных тканей, причем одной рукой фиксируют отломки, а другой массируют, или же массируют с помощником, фиксирующим надколенник.

Если при переломах не наступает сращение костных концов, то в обычный массаж вводят прием поколачивания краев отломков концами пальцев или молоточком; при этом обычно довольно скоро получается хороший результат (Турнер). Иногда в этих случаях применяется следующий прием: не срастающиеся отломки оттягивают и сталкивают один с другим, при этом еще растирая их края друг о друга (Заблудовский). Послеоперационный массаж основывается на тех же принципах, что и массаж при травмах.

При массировании послеоперационной культи нужно обращать особое внимание на двигательную функцию тех мышц, которые больше всего пострадали после повреждения.

Необходимо самое тщательное исследование сохранившихся после операции мышц. Наиболее ослабленные и в то же время особенно необходимые для пользования культей должны подвергаться углубленному массажу.

Параллельно с массажем проводится воспитание культи, с одной стороны, в отношении движений, полезных для дальнейшего пользования культей, и, с другой стороны, в отношении развития выносливости к давлению при опоре. Для упражнения сначала постепенно увеличивают давление ладонью на культю, а затем переходят к давлению более упругими и затем твердыми предметами. Если во время массажа и в особенности тренировки культи обнаруживаются дефекты конструкции, постоянная болезненность, необходимо попытаться путем массажа улучшить состояние культи; если это оказывается безрезультатным, то прибегают к оперативной помощи. Формирование культи массажем и тренировкой — дело нелегкое, требующее терпения и длительного времени. Это должно быть внушено больному, чтобы у него не создавалось впечатления ненужности и бесполезности массажа.

После снятия повязок, накладываемых на длительный период времени, в особенности гипсовых, первые сеансы массажа проводятся очень осторожно. Надо не забывать того, чго ткани после длительного давления повязкой и иммобилизации значительно атрофированы, а особенно мышцы и кожа. Они очень чувствительны к травме. Нередко после снятия долговременных повязок могут наблюдаться явления тугоподвижности и даже неподвижности в суставах. Для предотвращения этих вредных последствий следует возможно раньше начинать массаж.

Наиболее часто массаж применяется при поражениях суставов, однако далеко не при всех. Исключено применение массажа при острых ревматических формах (ноне при обострениях), при инфекционных заболеваниях суставов, туберкулезных, сифилитических, саркоматозных поражениях. Основные цели массажа при заболевании •суставов — сохранение в полном объеме движений и предупреждение развития атрофии мышц.

Лечебный массаж при ревматических поражениях .опорно-двигательного аппарата проводится следующим образом. Начинают с общего подготовительного гигиенического массажа данной области, а затем вводят приемы детального массажа, обязательно массируя все мышечные группы и в особенности те из мышц, которые функционально связаны с пораженным суставом; углубленно массируется область пораженных суставов с усиленным растиранием, вытягиванием и длительным надавливанием. Заканчивается все общим гигиеническим заключительным массажем. Очень рано, а именно с 5 — 8-го сеанса следует начинать использование движений. Если при пассивных движениях возникает сильная боль, то лучше всего производить их в конце массажа, чтобы не мешало сеансу. При пассивных движениях в тугоподвижных суставах сначала производят быстрое, но не резкое толчкообразное сгибание и после этого уже делают медленное разгибание.

Для усиления амплитуды движения в суставе в конце сеанса можно производить сильное сгибание или разгибание, смотря по надобности. Затем на 3 — 5 минут фиксируют сустав в достигнутом положении эластической лентой, накладываемой в несколько оборотов. Если добиваются сгибания пальцев руки, то можно просто забинтовать сжатую в кулак кисть.

Манипулируя над большими суставами, например, коленным, локтевым, следует, добившись нужного положения, прибинтовать конечность к массажному столу или к его ножке.

Освобождать фиксированные суставы следует очень осторожно и постепенно, так как при поспешности может возникать острая боль.

После всех этих манипуляций необходимо повторить общий заключительный массаж и вибрацию соответствующих отделов позвоночника. В заключение в течение 3 — 5 минут производятся пассивные и активные движения.

При контрактурах мышц рубцового характера или вследствие сморщивания окружающих тканей к массажу присоединяют энергичные растягивания и растирания утолщенных мест.

Если движения в суставах совершаются неправильно и какой-либо орган в течение длительных периодов пребывает в неправильном положении, то постепенно наступают изменения суставных поверхностей, конфигурации самих костей, а мышцы, поставленные в неблагоприятные условия, ослабевают, растягиваются или, напротив,, укорачиваются. Таким образом, нарушается строение отдельных частей тела. Деформация скелета при этом наиболее резко выражена в тех частях, которые должны выносить тяжесть тела.

Наиболее часто встречающимися формами искривления скелета являются косолапость, плоскостопие и искривления позвоночника.

При косолапости применяется обыкновенный гигиенический массаж, причем особенное внимание обращается на мышцы голени, соответствующие выпуклой стороне искривления, и добавляется редрессирующая гимнастика сустава с длительными оттягиваниями его в сторону, противоположную искривлению. В далеко зашедших, застарелых случаях предпочтительна ортопедическая операция с последующим массажем.

При массировании плоской стопы особенное внимание обращают на внутренний подошвенный край. В этой области делают продолжительные растирания кулаком (гребневидный прием), перемежающиеся с рублением. Конечно, при этом необходим и детальный массаж всей конечности.

Во всех случаях искривления позвоночника проводится полный гигиенический классический массаж спины (в особенности усиливают массаж длинных мышц) и груди, а также живота, усиливают приемы воздействия на выпуклые места с растянутыми тканями и выступающими костными искривлениями и на запавшие места с укороченными тканями и вогнутостями в костях.

Совершенно необходимы косые сдавливания грудной клетки с присоединением дыхательных движений при наличии боковых искривлений позвоночника. Больной укладывается на живот. Одна массирующая рука накладывается на область возвышения на спине, другая с противоположной стороны, на возвышение, имеющееся на груди; в момент усиленного выдоха (после усиленного вдоха) стараются сблизить обе кисти, отчего грудная клетка массируемого несколько перекашивается в обратном направлении и позвоночник до известной степени выпрямляется (рис. 68).

При массировании выпуклости на груди и на спине - надо стремиться усилить тонус мышц и сопротивляемость, их растяжению. Для этого следует отдавать до некоторой степени преимущество ударным приемам. При массировании на запавшей стороне усиливают поглаживание, растирание и растягивание. В упорных случаях необходимо присоединятъ массаж ягодиц и бедер ввиду значения мышц этих областей для выравнивания наклона таза.

При варикозных расширениях вен рекомендуется классический массаж — вступительный, детальный (кожи и мышц пораженной области) и заключительный. В начале массажа делают, по Заблудовскому, только перемежающиеся сдавливания и лишь с течением времени переходят к гигиеническому массажу. Узлы, содержащие твердые образования, следует осторожно обходить. Если налицо явления тромбоза, то следует совершенно отказаться от массажа.

В последнее время получило обоснование использование деятельности симметричной конечности, имеющее большое значение для упражнения травмированной конечности. При пассивных и еще более при активных движениях одной руки или ноги подобное же движение, хотя бы и в мало заметной и даже почти незаметной форме, возникает и в симметричной области. Это же явление, правда в меньших размерах, наблюдается и в перекрестно-симметричных частях, например, в правой руке и левой ноге. Под влиянием раздражения конечности в ней отмечается расширение кровеносных сосудов, изменение электрического потенциала; подобные же явления одновременно возникают и в симметричной конечности.

Это установлено рядом исследований, в том числе и капилляроскопических (Вербов). Кроме того, сосредоточенное и углубленное представление о движении той или иной конечности может вызывать определенное возбуждение мышц, которые должны участвовать в представляемом движении. Указанные закономерности можно своевременно и умело использовать.

Следует рекомендовать больным сосредоточенно представлять себе движение и повторно напрягать мышцы симметричных конечностей, как бы стремиться делать предполагаемое движение. На 4 — 5-й день можно присоединять активные движения симметричной (здоровой) конечности, а на 6 - 7-й напряженные движения этой же конечности. Наконец,.приступают к попыткам одновременного совершения движений здоровой и больной конечности. Проводить подобные упражнения нужно 3 — 4 раза в день. При такой системе упражнений используется мощное регулирующее действие корковых центров головного мозга.