Повреждение голеностопного сустава |
В то время как последствия перегрузок относительно редко проявляются как нарушения, травмы голеностопного сустава относятся в целом к самым распространенным спортивным повреждениям.
Это относится в первую очередь ко всем растяжениям капсульно-связочного аппарата, а также к переломам с заинтересованностью связок и без таковой. Около 15% повреждений во всех видах спорта приходится на голеностопный сустав. При особой предрасположенности к такого рода травмам в определенном виде спорта это число возрастает. Так, среди повреждений в лыжном спорте 30—35% приходится на растяжения и переломы в области голеностопного сустава. Причиной столь частых повреждений являются анатомическая структура и функциональная нагрузка.
Верхний отдел голеностопного сустава состоит из спонгиозного дистального конца большеберцовой кости как несущей поверхности обеих лодыжек (malleolus tibialis et fibularis) в качестве боковых направляющих движения и таранной кости, которая выполняет шарнирные движения в лодыжечной вилке с небольшим элементом ротации.
Имеющая большое значение в плане динамики и биомеханики система связок дает названным костям функционально необходимое прочное соединение:
В номенклатуре причинности этих повреждений имеют значения производимые в момент травмы движения:
Нагрузки на верхний голеностопный сустав состоят не только в действии сил давления, но и силы тяги, встречных и ротационных сил.
Уже при нормальной ходьбе в зависимости от стадии этого процесса в суставе определяется давление величиной 200—300 кгс.
Если устойчивость движения нарушена, артикулирующие поверхности значительно уменьшаются.
Перегрузка отдельных участков в этом случае может относительно быстро привести к развитию хондропатии и артроза.
Нижний отдел голеностопного сустава и суставные соединения плюсны имеют тесную функциональную связь с верхним отделом голеностопного сустава, что следует иметь в виду при постановке диагноза и лечении.
Правильный диагноз повреждений голеностопного сустава невозможно поставить лишь на основании клинических признаков.
Дополнительное рентгенологическое исследование в двух проекциях при изолированных разрывах связок не вносит ничего нового.
Рентгенологическая целостность кости не несет никакой информации об объеме повреждения боковых связок большеберцовой и малоберцовой костей! Функционально значимые моменты определяются лучше всего на рентгенограммах при специальной укладке стопы в вынужденном положении.
Внимание! Расширение щели более чем на 10° свидетельствует о повреждении связок верхнего отдела голеностопного сустава, требующем хирургического лечения.
Повреждение суставной сумки и связок определяется также с помощью контрастной артрографии.
Типичные спортивные повреждения в верхнем отделе голеностопного сустава следующие:
Растяжения в верхнем голеностопном суставе являются наиболее частым повреждением в спорте. Их удельный вес в общем показателе спортивного травматизма составляет 15—20%.
Частота объясняется специфическими особенностями отдельных видов спорта в отношении механизма движения и предрасположенности к травмам в лыжных гонках, футболе и других игровых видах спорта, гимнастике, прыжках, борьбе и дзюдо. Сюда относится также опасность получения травмы вследствие неровной поверхности беговых дорожек и спортивных площадок, а также возможность наступить на край мата или наткнуться на заградительное устройство (рис. 199).
Так же как и при переломах лодыжек, при изолированных повреждениях связок преобладает механизм типа супинации — ротации кнаружи с показателем частоты около 65%. Это объясняется компенсаторным поворотом в обратную сторону верхней части туловища (ротация носка кнаружи) при подвертывании наружного края стопы.
Механизмы супинации — приведения имеют место в 15 % случаев, так что в целом около 80% повреждений связок (и переломов) в голеностопном суставе можно отнести к основному типу форсированной супинации. При этом прежде всего и в большинстве случаев повреждается таранно-малоберцовая связка.
Повреждения при пронации с отведением предплюсны или ротации носка кнаружи могут иметь место при нормальном механизме движения. Они случаются, когда, например, при игре в футбол или падении на лыжах носок фиксирован в направлении кнаружи, а верхняя часть туловища поворачивается в обратную сторону. При этом наибольшей нагрузке подвергается боковая связка большеберцовой кости (lig. deltoideum).
Границы последствий травм могут быть от растяжения связок до их частичного или полного разрыва. При этом разрывы участков связок возможны так же, как отрывы начала связок в области ло-дыжек или мест прикрепления на костях предплюсны. Наряду с повреждением обеих боковых связок голеностопного сустава постоянно следует иметь в виду возможную заинтересованность тибиофибулярного синдесмоза и сопутствующие повреждения в суставе (ушибы хряща, отслаивание костно-хрящевых участков), а также отрывной перелом головки V плюсневой кости вследствие тяги, создаваемой короткой малоберцовой мышцей.
Диагностика начинается с выяснения механизма травмы (супинация — пронация?).
Внимание! Объем повреждения связок ни в одном случае нельзя точно установить по результатам обследования, но при наличии массивных гематом без установленного перелома постоянно следует иметь в виду возможность более сильного повреждения капсулы и связок.
Оказание первой помощи на месте происшествия спортивным врачом постоянно связано с вопросом о сохранении в будущем спортивной работоспособности пострадавшего.
При незначительных растяжениях возможно реализовать стремление спортсмена продолжать участие в соревнованиях с помощью замораживания поврежденного участка струей хлорэтила и наложением давящей повязки.
При более сильной местной боли и боли при движениях или отеке мягких тканей продолжение участия в соревновании ограничивается уже по субъективным причинам.
Тугая эластичная повязка способствует снижению боли и препятствует дальнейшему образованию гематомы. Ее наложение во всех случаях показано для перевозки пострадавшего.
Лечение изолированных повреждений связок у спортсменов было преимущественно консервативным до последнего времени и основывалось на относительной (эластичные повязки, клеевые повязки с цинком) или абсолютной иммобилизации (гипсовая повязка). Хирургические меры в плане вторичной пластики применялись лишь в том случае, если в дальнейшем на месте ожидаемого сращения связки выявлялась функциональная недостаточность.
Преимущества раннего хирургического лечения состоят в следующем:
Может ожидаться успех и от консервативного лечения, причем относительная и абсолютная иммобилизация в течение 6 нед (в сравнительной серии) не показала различий в результатах.
Однако при первых признаках недостаточности связок следует думать об их пластическом замещении, которое оптимально можно осуществить с помощью отсечения половины сухожилия короткой малоберцовой мышцы в области повреждаемой в 2/3 случаев передней таранно-малоберцовой связки (метод Вотсона-Джонсона).
Внутрисуставные переломы дистального конца большеберцовой кости — несущей поверхности верхнего отдела голеностопного сустава — являются следствием комбинированного воздействия сил сгибания, встречных и компрессионных сил (рис. 204).
Вид силового воздействия в зависимости от угла наклона стопы приводит к переломам в различных плоскостях, но во всех случаях имеет место компрессия спонгиозы. Сами лодыжки могут быть не повреждены, возможны надлодыжечные разрушения вплоть до потери структурного строения; иногда имеют место переломы таранной кости.
В детском и юношеском возрасте аналогичные компрессионноторсионные травмы приводят к повреждениям дистального отдела большеберцовой кости (рис. 206). Чрезэпифизарные переломы (Айткен I) и эпиметафизарные переломы (Айткен III ) являются относительно четким показанием к операции, задачей которой является профилактика нарушения роста кости в длину .
Переломы лодыжек относятся к наиболее частым переломам костей и возникают преимущественно при непрямом воздействии как следствие форсированной супинации или пронации таранной кости с ротацией кнаружи или инверсией стопы.
Большое значение соответствующего спортивного оборудования для биомеханики смягчения специфичных спортивных нагрузок и травм определяется именно при переломах лодыжек. После введения и распространения безопасного крепления удельный вес переломов лодыжек в показателе повреждений в лыжном спорте в течение 20 лет снизился с 44 до 8%. Тот же механизм травмы, приводящий к растяжению, при соответствующей интенсивности может вызвать перелом лодыжечной вилки с повреждением синдесмоза или без такового. Супинационные травмы вызывают:
Тибиофибулярный синдесмоз сохраняется.
Пронационные травмы вызывают:
Тибиофибулярный синдесмоз сохраняется или повреждается в зависимости от уровня перелома малоберцовой кости.
Уровень перелома малоберцовой кости определяет возможность повреждения тибио- фибулярного синдесмоза, что имеет важное значение при лечении. На этом основана также систематизация переломов лодыжки по Weber — Danis, которая по сравнению с другими классификациями имеет большое практическое значение ( рис. 207).
Тип А: перелом малоберцовой кости дистальнее суставной щели — синдесмоз постоянно сохраняется; Тип В: перелом малоберцовой кости на уровне суставной щели — синдесмоз повреждается до 50%; Тип С: перелом малоберцовой кости проксимальнее суставной щели — синдесмоз всегда поврежден, что вызывает переломо-вывих со смещением стопы кнаружи.
Дополнительные возможности для перелома представляют собой отрывы заднего и переднего краев большеберцовой кости (треугольник Фолькмана). Отдаленные результаты консервативного лечения переломов лодыжек, которые по сравнению с другими видами переломов значительно хуже (более чем в 30% случаев развивается артроз), в огромной степени явились поводом применять раннее хирургическое лечение в каждом случае перелома лодыжки со смещением, и считать этот метод лечения наиболее оптимальным. Данный метод следует обязательно применять в активном возрасте.
Его реальной основой является то обстоятельство, что лишь оперативным путем возможно восстановить имеющую большое значение механическую стабильность в суставе и нормальную длину малоберцовой кости. Это положение относится и к синдесмозу.
Внимание! Оперативное лечение переломов лодыжки со смещением является обязательным для лиц активного возраста, оно создает наилучшую возможность для профилактики развития вторичного артроза.
Принципы хирургического лечения следующие:
Это дает возможность для выполнения упражнений после заживления раны, а примерно через 12 нед создает устойчивость для нагрузки.
Переломы без смещения возможно лечить консервативным путем с помощью иммобилизации в гипсовой повязке в течение 8—12 нед. При последующем лечении имеет значение коррекция деформации стопы с помощью предотвратить дополнительные вспомогательных средств, чтобы последствия неправильной нагрузки на верхний отдел голеностопного сустава. Рекомендуется ношение в течение года эластичных голеностопников для лодыжки.
Повреждения таранной кости в спорте являются случайным событием, но все же они постоянно наблюдаются. Уже сообщалось об ушибах хряща и костно-хрящевом типе перелома при переломах лодыжки и дистального отдела большеберцовой кости. В плане профилактики артроза уделяется большое внимание выравниванию хряща и фиксации бюлыпих отломков перелома.
Сильные компрессионные травмы могут вызвать переломы в области головки, шейки или тела таранной кости. При этом передний край большеберцовой кости при дорсально согнутой стопе нередко выполняет роль резца. Подобные переломы мы наблюдаем в отдельных случаях у гимнастов после неудачного соскока, планеристов при неудачном приземлении и парашютистов при тренировочных прыжках с башни.
Кровоснабжение таранной кости из области головки объясняет худшее заживание переломов шейки и тела этой кости, а также относительную частоту некрозов таранной кости после переломов на этих участках.
Чтобы восстановить статическую нагружаемость стопы и восстановить нормальную функцию сустава, в большинстве случаев при переломах со смещением необходима кровавая репозиция с последующей фиксацией отломков (рис. 209).
После переломов пяточной кости может потребоваться статическая разгрузка при активном движении стопы в течение 6—9 мес.
Вывих сухожилия малоберцовой кости в целом является редким спортивным повреждением, но относительно часто встречается в случаях повреждений голеностопного сустава при скоростном спуске на лыжах. При этом имеет место потеря функции проксимальной удерживающей связки (retinakulum) сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, которые при дорсальном сгибании и пронации стопы скользят на участке перед лодыжкой малоберцовой кости. Наряду с посттравматическими имеются также привычные вывихи сухожилий длинной и короткой малоберцовых мышц, которые также препятствуют спортивным движениям (рис. 210).
Задачей хирургического лечения является стягивание расширенной удерживающей связки (retinakulum) (М. Lange) в сочетании с дорсальным перемещением небольшой костной пластинки из лодыжки малоберцовой кости (Kelly).
Задний вывих сухожилий большеберцовой кости при несчастном случае в лыжном спорте встречается очень редко.
Синдром тарзального туннеля встречается нередко при переломах по краю обуви у лыжников. Он возникает вследствие компрессии nn. plantaris medialis et lateralis в образуемом lig. laciniatum канале позади лодыжки малоберцовой кости. Симптомами являются нарушения чувствительности в области подошвы и уменьшение силы в маленьких сгибателях пальцев стопы .
Лечение применяется хирургическое и состоит в невролизе, который показан в тех случаях, когда консервативное лечение в течение 3 мес не устраняет болей.
Типичными последствиями перегрузок как совокупности микротравм в области голеностопного сустава спортсменов являются следующие:
Паратенонит длинных разгибателей пальцев стопы особенно часто имеет место под ligg. transversum et cruciforme cruris, возможно, в виде крепитирующего паратенонита с типичным звуком «хруста снега» при движении пальцев стопы.
Относительно часто паратенонит наблюдается при спортивной ходьбе, беге, прыжках, гимнастике и в некоторых игровых видах спорта (например, настольный теннис). Имеется тесная связь между видом и интенсивностью нагрузки (бег по улице, тартану, непружинящему покрытию в спортивном зале) и предрасположенностью к данной патологии вследствие уплощения поперечного свода стопы или плоскостопия.
В комплекс лечения могут входить:
Хирургические меры требуются в редких случаях и включают ревизию участков скольжения сухожилия.
Хондропатия в верхнем отделе голеностопного сустава с выраженными болезненными проявлениями значительно уступает по частоте хондропатии коленного сустава. Поэтому при оперативной ревизии голеностопных суставов даже у молодежи постоянно удивляет деструкция хряща, обусловленная, очевидно, не свежей травмой.
Рассекающий остеохондроз верхнего голеностопного сустава встречается относительно редко.
Первичные травматические повреждения хряща (ушибы, эрозия, костно-хрящевые переломы) в различной степени определяются почти в каждом голеностопном суставе, если операция производится в ранние сроки после травмы. По ним можно определить действующую при травме силу.
Как первичные травматические, так и вторичные, обусловленные перегрузкой хондропатии могут привести к образованию свободных тел, а вследствие неправильной нагрузки — к артрозам. Как и параартикулярные обызвествления и остеофиты костей, предплюсны эти изменения часто встречаются у футболистов. При этом определяется прямая связь между продолжительностью игры в футбол и частотой костно-суставных изменений.
Лечение: симптоматическое лечение болей, хирургическое удаление свободных тел в голеностопном суставе (рис. 211) и остеофитов.
|
| Категория: Спортивная травматология | Просмотров: 2489 | | |
 Примерный комплекс физических упражнений для больных хронической пневмонией в стадии легочной недостаточности (основной период) |
 Примерный комплекс физических упражнений для больных хронической пневмонией в стадии легочной и легочно-сердечной недостаточности (вводный период) |
Существенными признаками локализации является отек мягких тканей различной степени, изолированная чувствительность к надавливанию в области поврежденных связок и спонтанная боль при пассивных движениях по типу механизма травмы. Рентгенограмма в двух проекциях относится к первичному обследованию при повреждениях голеностопного сустава. В случае необходимости выпадения функции устанавливаются с помощью рентгенограмм, изготовленных при специальной укладке (рис. 200), а анатомические повреждения связочного аппарата выявляются с помощью контрастной артрографии.
Под влиянием проводимых исследований и изучения отдаленных результатов раннего хирургического лечения переломов лодыжек и сопутствующих повреждений связок положение изменилось, и все чаще ранняя операция применяется и при разрывах связок (рис. 201, 202).
Следует постоянно учитывать возможность первичной реконструкции разорванных связок у спортсменов, которые имеют наиболее высокую функциональную нагрузку на голеностопный сустав. 
Для пластики связок в области голеностопного сустава пригодны также аутотрансплантаты сухожилий (например, Palmaris longus) или аллотрансплантатов из фасции (рис. 203).
Это спортивное повреждение типично для скоростного спуска на лыжах, и его удельный вес в общем показателе спортивного травматизма колеблется от 25 до 75% .
Этот сложный тип оскольчатого внутрисуставного перелома в активном возрасте требует хирургического вмешательства, чтобы получить в будущем оптимальные функциональные результаты (рис. 205). Данные о том, что даже очень опытные хирурги получают хорошие функциональные результаты только в 75% случаев, свидетельствуют о тяжести этого вида повреждения.
Заметная частота этого вида повреждений наблюдается в футболе, но еще чаще эти повреждения имеют место при скоростном спуске на лыжах, где они составляют 15% всех несчастных случаев, а переломы лодыжек в этом виде спорта составляют 30% всех переломов.
