Хроническая пневмония — длительный, периодически обостряющийся, прогрессирующий воспалительный процесс в легких.

Заболевание полиэтиологическое. В настоящее время считают, что чаще всего на фоне вирусного поражения происходит активизация бактериальной флоры легкого. В мокроте или промывных водах бронхов обнаруживаются стрептококки, реже пневмококки, вирусы, кандиды, палочка Пфейфера и кишечная.

Развитию хронической пневмонии способствуют недостаточная длительность и полноценность лечения острой пневмонии, работа в условиях высокой запыленности воздуха, явления аллергии, частые переохлаждения, курение и др.

Очаги воспаления чаще всего локализуются в нижних долях (IX и X) и язычковых (IV и V) сегментах, затем в процесс вовлекаются бронхиальное дерево, паренхима легкого, межуточная ткань, плевра, сосудистая и нервная системы.

В бронхиальном дереве определяются явления воспаления, нередко деформация бронхиальных стенок, образование рубцовых тяжей. В легочной ткани постепенно развиваются явления пневмосклероза. Происходит полная или частичная облитерация альвеол и бронхиол, утолщение, а затем и склероз межальвеолярных перегородок, перибронхиальное и периваскулярное разрастание соединительной ткани в междольковых пространствах. Постепенно образуются все большие участки легочной ткани, где карнификация и склероз сочетаются с локальной викарной эмфиземой. У некоторых больных развиваются цилиндрические, мешотчатые и смешанные бронхоэктазы.

У большинства больных хронической пневмонией в фазе обострения в зоне инфильтративных и перибронхиальных изменений можно обнаружить спазм бронхов, который может смениться атонией. Эти процессы приводят к уменьшению дыхательных движений бронхов, нарушению вентиляционной функции.

Выделяемая в избыточных количествах слизь может обусловить частичную или полную обтурацию бронхов и вызвать нарушение вентиляции в соответствующих сегментах легкого. Важное значение приобретает нарушение эвакуаторной функции бронхов.

Одновременно происходит значительное изменение эпителия капилляров, нарушается гематореспираторный барьер. В результате приходят в действие артериовенозные шунты, через которые венозная кровь поступает в артериальную систему, и резко нарушается газообмен: уменьшаются показатель насыщения крови кислородом и объемный процент кислорода в артериальной крови.

Страдает функция внешнего дыхания. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) снижается, минутный объем дыхания (МОД) увеличивается. Обычно уменьшается и объем форсированного выдоха (ФЖЕЛ), скорость движения воздуха по бронхам замедляется. Компенсаторно происходит увеличение минутного и ударного объема крови, а также повышение количества эритроцитов в периферической крови.

Хроническая пневмония чрезвычайно разнообразное по своим клиническим, морфологическим и функциональным проявлениям заболевание.

В соответствии с классификацией хронической пневмонии 1972 г,, основанной на клинико-морфологической и рентгенологической характеристиках, выделены три ее стадии, клинические варианты и определена степень активности процесса и характер обострения.

Первая стадия болезни диагностируется при наличии явлений затяжной пневмонии более 8 нед или повторная пневмония на фоне хронического бронхита. При этом рентгенологически обнаруживаются инфильтративные (пери- бронхиальные и периваскулярные) изменения. Частые рецидивы пневмоний в одних и тех же сегментах легкого определяются как II стадия. При этом наблюдается прогрессирование патологических изменений в легких по типу ограниченных (нагноение, пневмосклероз, бронхоэктазы) или распространенных поражений (диффузный бронхит, пневмосклероз). В этот период обычно появляются признаки легочной и легочно-сердечной недостаточности.

Постоянная активность процесса, распространенное воспаление в легких, более выраженная клиническая картина свидетельствуют о переходе заболевания в III стадию. Как правило, при этом обнаруживаются выраженные нарушения дыхания и легочно-сердечная недостаточность II—III степени.

Больные жалуются на слабость,, потливость, длительную (иногда в течение нескольких месяцев) субфебрильную температуру тела, кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой. При осмотре иногда отмечаются бледность кожных покровов, повышенная влажность кожи. Грудная клетка обычно не деформирована. При перкуссии можно (чаще над IX и X сегментами) определить небольшое укорочение перкуторного звука, дыхание везикулярное, нередко ослабленное в нижних отделах легких. В местах поражения при покашливании больного могут выслушиваться крепитирующие, чаще мелкопузырчатые хрипы. Рентгенологически обнаруживается усиление легочного рисунка, иногда выраженная инфильтрация.

У многих больных хроническая пневмония развивается на фоне хронического бронхита. Кашель наблюдается в течение многих месяцев и лет. В период ремиссии больные жалоб не предъявляют. Обострение нередко протекает по типу острой пневмонии, проявляясь усилением кашля с выделением значительного количества отделяемой слизисто-гнойной мокроты, иногда с примесью крови.

Может появиться боль в грудной клетке. Температура тела в основном субфебрильная. У больных с выраженной легочно-сердечной недостаточностью она может оставаться нормальной.

При осмотре больных обычно обращает внимание бочкообразная грудная клетка или расширение ее в нижних отделах, соответствующая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, лицо нередко несколько одутловато. У больных с легочно-сердечной недостаточностью, чаще в ІИ стадии болезни, определяется более или менее выраженный цианоз кожи и слизистых. Иногда на расстоянии выслушиваются доносящиеся из легких сухие хрипы. На стороне пораженного легкого может определяться повышение тонуса мышц грудной клетки. При перкуссии над легкими обнаруживают тимпанический оттенок перкуторного звука, особенно в нижнезадних отделах. Иногда в этой области определяется притупленный тимпанический оттенок перкуторного звука.

При выслушивании легких обычно определяют сухие рассеянные хрипы на фоне ослабленного дыхания, а в нижне-базальных отделах при покашливании нередко можно уловить мелко- пузырчатые влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании обнаруживают перибронхиальную инфильтрацию и усиление легочного рисунка. Изменения со стороны крови обычно выражаются в увеличении количества эритроцитов, иногда — лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарной формулы влево, увеличении СОЭ.

Лечение больных хронической пневмонией должно быть комплексным. В период ремиссии необходимо проводить сезонную профилактику обострения. С этой целью назначают фитонциды и химиопрепараты, а также санаторно- курортное лечение в местных здравницах. Больных с частыми обострениями в период ремиссии предпочтительно направлять на санаторное лечение в условиях Южного берега Крыма.

В период обострения больные должны строго соблюдать рациональный гигиено-диетический режим. При резко выраженных явлениях интоксикации, высокой температуре тела показан абсолютный физический покой. По мере затихания процесса, уменьшения явлений интоксикации показан режим относительного покоя.

Основное значение приобретает этиотропная терапия антибактериальными и сульфаниламидными препаратами.

Очень важно назначить оптимальную дозу лекарственных средств с учетом чувствительности микробной флоры мокроты (промывных вод бронхов). Следует шире пользоваться нитрофурановыми препаратами, а также фитонцидами в ингаляциях.

Антибактериальные средства и сульфаниламидные препараты предпочтительно вводить парентерально и эндо бронхиально.

Важное место отводится бронхолитическим, отхаркивающим лекарственным средствам, постуральному дренажу и общеукрепляющему лечению. Физиотерапевтические процедуры лучше назначать через 7— 10 дней. В ближайшие дни следует приступить к лечебной физкультуре.

Физические упражнения, стимулируя функциональную деятельность всех основных систем организма больного, повышают функциональную адаптацию. Кроме того, воздействуя на корковые процессы, способствуют угасанию патологической доминанты и улучшению функционального состояния центральной нервной системы в целом. В комплексном лечении больных хронической пневмонией лечебная физкультура является также патогенетическим методом как в стадии легочной, так и в стадии легочно-сердечной недостаточности.

К перечисленным в предыдущей главе задачам применения лечебной физкультуры у больных, страдающих острой пневмонией, необходимо добавить также следующие:

• усиление эластичности сохранившихся альвеол;
• увеличение подвижности грудной клетки и позвоночника;
• компенсаторное развитие диафрагмального дыхания.

Противопоказаниями к применению лечебной физкультуры являются резкое обострение воспалительного процесса с сильным кашлем, болями в грудной клетке, высокой температурой, ухудшением картины крови, кровохаркание, сердечно-сосудистая недостаточность III степени, преклонный возраст больного, недостаточная физическая подготовленность к занятиям физкультурой.
Для решения вопроса о переносимости процедур лечебной гимнастики больным хронической пневмонией В. В. Шигалевский  предлагает исследовать реакции вентиляции (частота дыхания, глубина дыхания, минутный объем дыхания) спирографическим или газометрическим методом на стандартный урок лечебной гимнастики.

Реакция характеризуется отсутствием каких-либо изменений вентиляции в ответ на применение физических упражнений. Она возникает у тех больных, которые обладают относительно высокими компенсаторными возможностями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, а физическая нагрузка, очевидно, недостаточная. Эта реакция встречается редко, только у больных с легочной недостаточностью. В данном случае гимнастика показана.

Реакция положительная характеризуется такими изменениями частоты, глубины и МОД, которые свидетельствуют об улучшении эффективности дыхания. К ним относятся уменьшение частоты и увеличение глубины дыхания при неизмененной частоте, а также небольшое увеличение частоты дыхания при увеличении глубины и МОД. В этих случаях лечебная гимнастика показана.

Реакция отрицательная сопровождается снижением эффективности дыхания за счет уменьшения глубины и увеличения частоты дыхания при различных изменениях МОД. Эта реакция возникает у больных со слабыми компенсаторными возможностями. У больных с легочной недостаточностью, имеющих подобную реакцию, лечебную  гимнастику можно применять крайне осторожно, с незначительной нагрузкой. Больным с легочно-сердечной недостаточностью лечебная гимнастика в этих случаях временно противопоказана, поскольку она может вызвать ухудшение вентиляции. Высказанное позволяет рекомендовать данную методику оценки изменений показателей вентиляции для решения вопроса о выявлении объективных показаний и противопоказаний к применению лечебной  гимнастики у больных хронической пневмонией.    

В основу построения частной методики ЛГ при хронической пневмонии должен быть положен принцип возрастающей физической нагрузки с широким использованием общеразвивающих и специальных дыхательных упражнений. При этом количество общеразвивающих упражнений на протяжении курса лечения должно быть большим по сравнению с количеством специальных дыхательных упражнений. Этим достигается превалирование общей тренировки над специальной. Данное положение имеет большое практическое значение, так как общая тренировка направлена на восстановление нарушенных функций всего организма.

Лечебная гимнастика у больных хронической пневмонией должна проводиться индивидуальным, малогрупповым и групповым методами в зависимости от периода применения с широким использованием для самостоятельного выполнения специальных дыхательных упражнений. 

В начале курса лечения темп выполнения физических  упражнений определяют индивидуально для каждого больного, и только во второй половине курса лечения переходят на быстрый или средний темп.

Учитывая, что у больных хронической пневмонией в первую очередь нарушается функция внешнего дыхания, следует уделять большое внимание дыхательным упражнениям статического и динамического характера. Их назначают с целью обучения больного правильному дыханию, воздействия на дыхательный аппарат (укрепление дыхательных мышц, увеличение подвижности грудной клетки и т. д.) и сердечно-сосудистую систему (улучшение присасывающего действия грудной клетки и др.), а также с целью снижения физической нагрузки и овладения ритмом дыхательных движений в различных условиях.

При выполнении дыхательных упражнений вдох и выдох следует делать через нос, а физические упражнения с произношением гласных, согласных и свистящих звуков выполняют с выдохом через рот (С. М. Иванов,). Применение большого количества дыхательных упражнений нецелесообразно, так как это противоречит принципу общей тренировки организма больного.

Специальные дыхательные упражнения, которые занимают небольшой удельный вес в процедуре лечебной гимнастики (1:3, 1:4), способствуют урежению дыхания (статические дыхательные упражнения), увеличению подвижности грудной клетки, позвоночника, диафрагмы, удлинению выдоха и т. п. Их выполняют из исходных положений лежа, сидя на стуле, гимнастической скамье, стоя и др.

Ниже приводим некоторые из них.

1. И. п. — стоя (сидя на стуле), правая рука на животе, левая — на грудной клетке, ноги на ширине плеч, плечи несколько опущены, голова несколько наклонена вперед, вниз.

Развести плечи, туловище немного отклонить назад и выпятить живот — вдох; сделать легкий наклон туловища вперед, активно втягивая живот, — продолжительный выдох. Руками следует контролировать движение грудной клетки и живота во время дыхания, правой рукой надавливать на переднюю брюшную стенку в момент выдоха. Темп выполнения медленный, дыхание через нос.

Повторить 5—6 раз. Цель упражнения — обучение полному дыханию, выработке продолжительного выдоха, развитие диафрагмального дыхания.

2. И. п. — стоя (сидя на стуле), ноги на ширине плеч, руки согнуты в локтях, кисти на нижней части грудной клетки сбоку- спереди, ладони внутрь.Захватить кончиками пальцев рук грудную клетку в нижнебоковых отделах, растягивать ее — вдох; возвратиться в и. и., наклоняя туловище вперед, втягивая живот и активно надавливая ладонями на нижнебоковые отделы грудной клетки — продолжительный выдох. Темп выполнения медленный, дыхание через нос, повторить 5—6 раз.

Цель упражнения — тренировка полного дыхания, полноценного длительного выдоха и увеличение подвижности грудной клетки в нижней апдертуре.

3.    И. п. — стоя (сидя), руки согнуты в локтях, ладони внутрь, ноги на ширине плеч.

Поднять руки вверх и наклонить голову назад — вдох; слегка наклонить туловище вперед и прижать колено к грудной клетке — продолжительный выдох. Темп выполнения медленный, дыхание через нос. Повторить 3—4 раза. Цель упражнения — тренировка выдоха и увеличение подвижности грудной клетки.

4.    И. п. — сидя на краю стула, руки на поясе, голова несколько наклонена вперед, плечи слегка опущены, верхний плечевой пояс расслаблен, ноги на ширине плеч.

Поочередно отводить руки в стороны с поворотом туловища — вдох; возвратиться в и. п. — выдох. Темп выполнения медленный* выдох максимальной продолжительности через сложенные «трубочкой» губы. Повторить 4—5 раз.

Цель упражнения — тренировка выдоха, увеличение подвижности позвоночника.

5.    И. п. — сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки опущены.

Согнуть ногу в коленном суставе и обхватить ее обеими руками, плотно подтянуть к животу — выдох. Темп выполнения упражнения медленный. Обращать особое внимание на втягивание живота в момент приближения колена к передней брюшной стенке и следить за продолжительным выдохом. Упражнение выполнять попеременно обеими ногами. Повторить 2—3 раза.

Цель упражнения — выработка продолжительного выдоха и увеличение подвижности диафрагмы.

6.    И. п. — стоя, в правой руке стакан с водой, в левой — стеклянная трубочка.

После глубокого вдоха через нос сделать выдох через трубочку в стакан с водой. Темп медленный, выдох должен быть максимальной продолжительности. После каждого упражнения — спокойное дыхание в течение 20—30 с. Повторить 5 раз.

Цель упражнения — выработка продолжительного выдоха.

7.    И. п. — стоя, левая рука вдоль туловища, в правой руке, которая согнута в локте, на расстоянии 30—40 см — лист бумаги.

После глубокого вдоха через нос сделать выдох целенаправленно на лист бумаги через губы, сложенные «трубочкой». Темп выполнения медленный, выдох продолжительный. После каждого упражнения — спокойное дыхание 10—20 с. Повторить 5—6 раз.

Цель упражнения — выработка продолжительного выдоха.